Медицинские аспекты в помощь фикрайтерам

Ну что ж, Авторы. Разбили вы своему персонажу голову, узнали, как это выглядит и к чему приводит – настало время лечиться! Лечение ЧМТ (на примере тяжёлой): 1. На этапе скорой помощи: • Прежде всего – поддержать жизненно важные функции вашего персонажа: - поставить интубационную трубку или ларингеальную маску, если он без сознания (об этом подробнее в главе про реанимацию; трубка позволяет воздуху проникать в лёгкие, несмотря на запавший в бессознательном состоянии язык, кровь во рту и прочее); - «дышать» мешком Амбу (это резиновый резервуар около литра объёмом, которым пациенту в дыхательные пути вручную накачивается воздух) или портативным аппаратом ИВЛ; - если низкое артериальное давление – ставить в вену катетер и переливать раствор для возмещения потерянного объёма крови (физраствор или гамовен). • Иммобилизировать персонажа – значит закрепить части его тела так, чтоб он не повредился ещё сильнее. Прежде всего иммобилизируют шейный отдел позвоночника (потому что а вдруг вместе с головой повредилась и шея, отломки позвонков сместятся, повредят спинной мозг – и паралич?). Так что вашему персонажу с тяжёлой ЧМТ обязательно полагается воротник Шанца – пластиковая широкая штуковина, которая плотно застёгивается вокруг шеи (обычно на липучках) таким образом, чтобы подбородок был приподнят, а голова не могла никуда сместиться. • Быстрая транспортировка в больницу – а это значит мигалки (синие! Красно-синие – у полиции), сирена (звуковой сигнал, включается только на перекрёстках и на улицах с оживлённым движением, когда надо всех разогнать с дороги), езда без правил и прочие развлечения. Кто уважает скорую помощь, тот освобождает дорогу даже на светофоре, запрыгивая машиной на тротуар. Но таких мало. Если не включить мигалки и ехать без правил, то скорую останавливают гаишники. Да, даже с пациентом в машине. 2. В приёмном отделении: • Вашего персонажа осмотрит нейрохирург приёмника с головы до пят на предмет дополнительных повреждений (чтоб передать сочетанному хирургу, если они есть), а также проверит зрачки (одинаковые ли и реагируют ли на свет), рефлексы (пресловутый молоточек по колену, а также по запястьям сбоку и по сгибу локтя: хорошо ли дёргается конечность в ответ на постукивание) и нарушения чувствительности (одинаково ли руки-ноги чувствуют покалывание иглой, к примеру). • Затем первым делом везут на компьютерную томографию головы – на ней видны трещины черепа и гематомы в мозгу. Заодно могут сделать томографию разных отделов позвоночника, грудной клетки или таза, если есть подозрение на их повреждение (при ЧМТ – чаще всего шейный отдел позвоночника). • А ещё сделают рентген лёгких. • Возьмут кровь из пальца и из вены для разных анализов. • Если есть подозрения на повреждение конечностей, их тоже «сфотографируют» на рентгене, а также сделают УЗИ органов брюшной полости (если есть подозрение, что там тоже что-то повреждено). • Если по результатам исследования головы обнаружена достаточно крупная гематома, то скорей всего вашего персонажа тут же подадут в экстренную операционную (обрив предварительно голову и раздев), чтобы убрать из-под черепа излившуюся кровь и остановить сдавление мозга, а также удалить отломки костей черепа и раздавленные нежизнеспособные ткани, чтоб не гнили. Даже если кость черепа не раздроблена, а просто треснула, вашему персонажу всё равно удалят участок кости диаметром около 6 см, чтобы набухающему повреждённому мозгу было куда деться: чтоб он не сдавливался внутри черепа, а выбухал наружу, так безопаснее. Про операции будет отдельная глава, так что подробно останавливаться на процессе пока не будем. Факт в том, что у персонажа с тяжёлой ЧМТ нет куска кости сбоку головы (чаще всего; иногда спереди или сзади, смотря куда пришёлся удар). Голова в этом месте мягкая и немного западает. Бывает так, что на КТ не видно никаких повреждений, но симптоматика вся как при тяжёлой ЧМТ: пациент сразу после травмы потерял сознание и больше не приходит в себя, – тогда выставляют диагноз "диффузное аксональное повреждение". Это значит, что в мозгу из-за сильной встряски (при автоаварии, как правило) повреждаются микроскопические проводящие пути и из-за этого настолько сильно нарушаются его функции. Так что, если хотите для своего ударенного головой персонажа эстетики без радикальных стрижек и операций, но чтобы он безнадёжно отправился в кому – вот вам вариант. 3. В реанимации (для пациентов нейрохирургического профиля, или же просто «нейрореанимация», или обычная реанимация, если она в больнице одна) всё происходит так, как было описано в главе про кому. Есть только некоторые особенности для пациентов с черепно-мозговыми травмами, о которых я сейчас расскажу: • Ваш персонаж с тяжёлой ЧМТ будет лежать в коме долго. Интубационная трубка, через которую за него дышит аппарат ИВЛ, может стоять не больше двух недель (потом из-за раздутой манжеты появляется пролежень в трахее, об этом – дальше). А поскольку не предвидится, что за это время он успеет прийти в себя и дышать без трубки, уже в первую неделю вашему персонажу поставят трахеостому. Это значит, что в операционной под общей анестезией («под наркозом») хирург разрезает трахею (надрез на шее на несколько сантиметров ниже кадыка) и, попросив анестезиолога вытянуть изо рта интубационную трубку, ставит в разрез специальную трахеостомическую трубку, и к ней подключают аппарат ИВЛ. Трахеостомическая трубка привязывается за «ушки» специальными завязками вокруг шеи. Через неё лучше дышать и удобнее санировать пациента – забирать мокроту и прочую гадость из бронхов с помощью специальной гибкой трубки (санационный катетер), подключённой к вакуум-аспиратору («отсос»). У трахеостомической трубки, как и у интубационной, есть манжета (силиконовый мешочек, раздуваемый воздухом, чтоб трубка не выехала и чтоб мимо неё не свистал воздух, а весь шёл в пациента), и если она сильно раздута, то между ней и желудочным зондом в пищеводе (пищевод прилегает к трахее сзади) будут сдавливаться ткани, и может образоваться пролежень (омертвение сдавленных тканей) и свищ (сквозная дыра из пищевода в трахею). Это практически верная смерть, особенно в случае кровотечения из сосудов, находящихся в повреждённой стенке пищевода и трахеи. Видел не раз. • Основная цель лечения ЧМТ – поддержание нормального внутричерепного давления (ВЧД). Если оно высокое, это плохо, потому что дополнительно повреждает и так уже повреждённый мозг, а также говорит о том, что началось его сдавление и скоро мозг может вклиниться в отверстие внизу черепа, т.е. каюк придёт. С целью снижения ВЧД вашему персонажу будут вводить мочегонные: фуросемид и, прежде всего, сармантол. С этой же целью нужно следить за артериальным давлением и снижать при необходимости. Кроме того, ваш персонаж будет получать антибиотики (чтобы не присоединилась инфекция), нейропротекторы (лекарства для защиты и улучшения работы мозга), кровоостанавливающие препараты в первые несколько дней (этамзилат, например, – чтоб повреждённый сосуд в голове не раскровился, и чтоб снова не натекла гематома), а когда всё мало-мальски заживёт – препараты, препятствующие образованию тромбов, которые очень охотно образуются в лежачем организме и сулят всяческие беды (цибор, фрагмин). И питательные капельницы с аминокислотами, естественно! Через несколько недель можно добавлять и глюкозу, ну а поначалу она может вредить повреждённому мозгу. • Ваш персонаж с ЧМТ должен лежать с приподнятым изголовьем – функциональные кровати (к тому же с колёсиками, так что на них же возят на исследования и на операции) это позволяют. Там есть специальный рычаг, который можно нажать и поднять/опустить головной или ножной конец кровати. Это опять же делается для снижения внутричерепного давления. • Кроме стандартного мониторинга, перечисленного во второй главе, пациенту с ЧМТ (по-хорошему) полагается мониторинг внутричерепного давления. В боковой желудочек мозга (это полость в мозгу, заполненная ликвором) ставится специальный датчик, подключается к небольшому прибору (со средний цветочный горшок размером), и тот показывает давление ликвора. Когда оно слишком высокое, его экстренно снижают сармантолом или концентрированным (гипертоническим) раствором хлорида натрия. • Швы на голове не ушиваются наглухо – чтоб из раны могло оттекать отделяемое (кровь и всякая гадость) и не скапливалось там. С голов нейрохирургических пациентов может течь весьма сильно, даже несмотря на повязку (повязка делается в виде классического чепчика: наматывается в разных направлениях вокруг верхней части головы, и всё это крепится завязками под подбородком). Поэтому на подушку кладётся большой развёрнутый памперс. • Судорожные припадки и нервное возбуждение очень вредны для вашего персонажа: поднимают внутричерепное давление и усугубляют повреждение мозга. Потому ему будут давать противосудорожные таблетки (карбамазепин или энкорат) и вводить седативные (успокаивающие) препараты: пропофол или дормикум (недолго) либо диазепам (вместе с кетамином при низком давлении), к которому могут добавлять тиопентал в случае, если диазепама не хватает. Кому может не хватать седации? "Тренированным" организмам. В том смысле, что, если ваш персонаж по жизни злоупотреблял алкоголем и/или принимал наркотики, с его седацией возникнут большие проблемы... • Повышенная температура также губительна, потому её будут снижать – как при помощи препаратов (анальгин+димедрол, парацетамол, диклофенак), так и физическими методами: обкладывание пластиковыми ёмкостями со льдом, мокрой простыней, а если не помогает и это, в ход идёт "холодильник" (одеяло либо шлем, внутри которых циркулирует холодная вода, всё это под контролем непрерывно измеряемой температуры) и промывание желудка холодной водой по зонду. • Раны на лице при ЧМТ нередки. Поскольку ваш персонаж без сознания и лежит смирно, раны зачастую ведутся открытым способом – то есть без повязок. Хирург сшивает их отдельными стежками-швами (то есть, прокол иголкой с одной стороны раны, с другой – и нитку отрезают и завязывают, и так повторяется через каждые 0,5-1 см), обильно смазывает зелёнкой и иногда ставит резиновые дренажи (кусочки резины между стежками швов, вдоль которых вытекает из раны отделяемое: гной и сукровица). • Питание. Для поддержания жизни и уменьшения скорости разрушения мышц вашему персонажу потребуется хорошее питание (через зонд, естественно). Кроме стандартного больничного бульона, есть всякие высококалорийные сбалансированные смеси (нутризон, нутрикомп, реконван и т.д.) с повышенным содержанием белка, но практика показывает, что пациенты от них феерично дрищут, потому врачи не всегда спешат их применять. Слабительный эффект уменьшается, если смесь подавать в зонд по каплям при помощи специальной автоматизированной системы (над изголовьем пациента висит пакет со смесью бежевого цвета и пакет с водой, от них идут трубки в маленький аппарат «Kangaroo», а оттуда – в желудочный зонд). Но опять же, практика показывает, что зонд засоряется и под давлением поступающей смеси сам по себе выезжает из пациента, стоит только отлучиться.       Если же ваш персонаж в силу тяжести своего состояния не усваивает пищу (по зонду выходит тёмно-зелёное застойное содержимое), то желудок промывают по зонду и заливают туда воду. Если через три часа вода усвоилась и застой не идёт, то заливают разведённый напополам с водой бульон. Через три часа усвоилось – заливают бульон. Если на любом этапе опять появился застой – всё повторяется с самого начала. • Пролежни – большая проблема у длительно лежащих пациентов. А когда повреждён мозг и из-за этого нарушена регуляция кровоснабжения тканей, они появляются ещё быстрее, чем обычно. Пролежни образуются там, где выступы костей соприкасаются с кроватью (крестец – нижняя часть спины, затылок, вдоль хребта, пятки, локти) и кожа вместе с подкожными тканями, сдавливаясь, получает меньше питательных веществ и повреждается. Сначала участок кожи краснеет, потом отстаёт верхний слой (как будто пузырь при ожоге), а затем по полной программе начинается некроз – омертвение тканей. Это значит, что в месте сдавления (чаще всего на крестце) прогнивает этакая чёрная дырка. Бывает, что и до костей. Бывает, что и кулак туда влезает. Стоит ли говорить, что пролежни, как и всякая гниющая плоть, распространяют не самый приятный запах? А ещё, как и от любого некроза, от них повышается температура и отравляется организм продуктами распада.       Чтобы предотвратить образование пролежней, вашего персонажа надо будет ворочать каждые три часа (это делают санитарки и медсестра). То есть три часа лежит он на одном боку, три часа на другом, три часа на спине, и так постоянно. В крайне тяжёлом состоянии (когда уже вот-вот умрёт) беднягу уже не ворочают, потому что даже такое воздействие может сделать ему хуже. Во всех остальных случаях – добросовестность поворотов зависит от дисциплины, которую наведёт в реанимации заведующий. Бывает так, что пациентов ворочают, только когда врач встанет над душой и заставит. А бывает, что заведующий фотографирует все пролежни и за их увеличение лишает всех премии.       Кроме того, вашему длительно лежащему персонажу полагается специальный противопролежневый матрас. Он надувной, работает от розетки, и его управляющий блок, который вешают на изголовье кровати, постоянно жужжит, потому что подкачивает воздух попеременно в разные участки матраса, чередуя в них давление и стимулируя кровообращение в тканях. Если же пролежни всё же образовались, то лечат их (если пациент выжил) хирургически: вырезают омертвевшие ткани и, если надо, пересаживают кожу с других участков тела (подробнее про пересадку кожи – в моей коронной теме «Ожоги»). • Инфекционные осложнения. В предыдущей главе я не зря упоминал, что открытые ЧМТ чреваты инфекционными осложнениями, когда микробы из окружающей среды беспрепятственно проникают в мозг. Чаще всего возникает гнойный менингит. У вашего персонажа в таком случае значительно поднимется температура, он будет лежать с запрокинутой головой, возможны судороги. Для того, чтоб поставить диагноз и начать нужное лечение, у него придётся взять ликвор на анализ, сделав спинальную пункцию. Для этого пациента поворачивают на бок, сгибают ему спину, насколько это возможно, и врач-реаниматолог или нейрохирург вводит специальную длинную иглу между позвонками в районе поясницы, пока не получит по ней ликвор – прозрачную жидкость, которая при менингите становится мутной. Для лечения нужны специальные антибиотики в повышенных дозах (обычно меропенем). Бывает, что антибиотик вводят дважды в сутки тем же путём, которым делают спинальную пункцию: уколом в спину. • Визиты родственников и прочих. В нейрореанимации визиты родственников приветствуются, потому что те ухаживают за пациентом: помогают санитаркам ворочать его, моют волосы, делают пациенту массаж и зарядку (растирают доступные участки кожи с массажным маслом, сгибают-разгибают конечности, чтоб те не закостенели и не атрофировались), отчего утраченные функции тела восстанавливаются быстрее. Посетитель должен быть в бахилах (думаю, все знают, как они выглядят: этакие цветные целлофановые пакеты на ногах), в шапочке (из полупрозрачного синтетического материала, на резинке, наподобие банной шапочки) и накидке (подобие халата из того же материала, часто без рукавов). Приходить в реанимацию можно, как правило, с одиннадцати до трёх. В более позднее время, тем более, ночью – сидеть с пациентом можно только в исключительных случаях, по личной просьбе. Так что не делайте неправдоподобностей. Важно! Чтобы приходить в реанимацию надолго, нужен пропуск, который выписывает заведующий. Без пропуска родственников пускают не все и не всегда, да и к свежепоступившим пациентам на ИВЛ их стараются не пускать, чтоб не было истерик, да и необходимости в массажах поначалу нет. Подведём итоги: Если ваш персонаж хорошо получил по голове и его в реанимации навещает безутешный половой партнёр или не менее безутешные родственники, будьте готовы к тому, чтобы описать: - повязку-чепчик на голове, пропитанную сукровицей, и лежащий под головой памперс; - намазанные зелёнкой до тёмно-бирюзового цвета напухшие раны на лице, из которых торчат жёсткие кончики ниток, больше похожих на цветную леску, и белые полоски резины от перчаток; - запухшие глаза с внушительными кровоподтёками, аки круги у панды; - торчащий из носа желудочный зонд (заткнутый пластиковой затычкой или же прикреплённый «на отток» к пластиковому мешку возле кровати, в котором виднеется тёмно-зелёная жижа); - ритмично шумящий аппарат ИВЛ со светящимся экраном, от которого тянутся белые гофрированные шланги к короткой трубке, торчащей у вашего персонажа из шеи пониже кадыка; - штатив с капельницами (высокая железная стойка, на которой висят бутылочки и мешки с растворами), от которых прозрачные трубки тянутся к катетеру под ключицей; - все провода для мониторинга, описанные во второй главе (грудная клетка быстро становится липкой из-за приклеивания электродов), плюс датчик ВЧД со своим отдельным экранчиком, а также светящийся экран кардиомонитора, по которому бежит ломаная линия кардиограммы и высвечиваются в виде цифр различные показатели; - жужжащий аппарат, привешенный к изголовью кровати, от которого тянется шланг к матрасу; - простыню, которой укрыт ваш персонаж, – это его единственная одежда, не считая памперса; - шланг мочевого катетера, загадочно тянущийся из-под простыни к прозрачному пластиковому пакету с мочой, привешенному сбоку к кровати; - ещё двоих-троих таких же страдальцев на соседних койках, к которым родственники приходят (если приходят) в то же время, так что уединиться не получится. Нет, одноместные палаты-изоляторы есть, 1-2 штуки в каждой реанимации. Для самых тяжёлых, для заразных и для особо блатных (как правило). 4. Немного о дальнейшей реабилитации Когда ваш персонаж уже в сознании, способен дышать самостоятельно и питаться через рот, не давясь (поначалу пациенты с ЧМТ, как правило, давятся и попёрхиваются), ему удаляют трахеостому и желудочный зонд, и, если всё хорошо, переводят из реанимации в отделение сочетанной травмы, а затем и в реабилитационный центр. Там с вашим персонажем будет долго (недели, месяцы) заниматься врач-реабилитолог (и близкие люди, конечно), восстанавливая движения в конечностях и заново уча его ходить и элементарно обслуживать себя. Разумеется, тяжесть последствий зависит от тяжести травмы. Некоторые функции восстанавливаются, а некоторые не удастся восстановить уже никогда. Всё абсолютно индивидуально, а потому можете дать волю фантазии (в разумных пределах). Только помните, что ничего не делается быстро!       Отвечая на вопрос по поводу порванных барабанных перепонок, скажу: они срастаются. Но даже если не срастутся (как у меня), то это всего лишь снижает слух, да и то не всегда. Единственное неудобство – туда заливается вода при нырянии, и вылить её почти невозможно, оглушает на несколько часов. Если в среднем ухе (расположено за барабанной перепонкой) ничего не воспаляется, то всё ок, можно нормально жить.