«Как "незаметно" слить героя», или «Зачем вы это сделали?!»

10 сезон Склифосовского вызвал у фанатов множество споров. Одним из поводов подобных дискуссий стал диагноз Ивана Николаевича Хромова — деменция. Часть поклонников полностью согласна со сценаристами, другая же часть, к которой относятся большинство людей, имеющие хотя бы маломальскую связь с медициной, или просто заинтересованные зрители, впали в состояние хотя бы минимальное недоумения, а многие ещё и немалого возмущения.  Я, как поклонница Ивана Николаевича, сначала удивилась и расстроилась, но после во мне проснулся будущий студент-медик и велел встать и пойти искать информацию об этой болезни. Встала, пошла, нашла, присоединилась к негодующей толпе, открыла на телефоне новую вкладку и начала писать статью.  Если Вы хотели бы разобраться в этой теме, но думаете: «Да что мне там смотреть, все равно я ничего не понимаю в этих терминах, потом ещё в них разбираться!», смело листайте дальше.  Общие сведения  Для начала поймём, что за зверь, эта деменция.  «Деменция – стойкое нарушение высшей нервной деятельности, сопровождающееся утратой приобретенных знаний и навыков и снижением способности к обучению».  Если простыми словами, то деменция – это приобретённое слабоумие, при котором человек утрачивает свои знания и навыки. В настоящее время в мире насчитывается более 35 миллионов пациентов, страдающих деменцией. Распространенность болезни повышается с возрастом. Причины развития «Деменция возникает при органическом поражении головного мозга в результате травмы или заболевания». Органическое поражение означает, что клетки головного мозга – нейроны – подвергаются разнообразным воздействиям, которые приводят к формированию дистрофических процессов внутри нейронов (Нейронодегенерация – это процесс отмирания нейронов) и нарушают их функциональную активность, то есть не позволяют клеткам мозга заниматься своими "прямыми обязанностями". В самых серьёзных случаях нейроны попросту подвергаются сначала к необратимым изменениям в клетках, а затем и их омертвению, т.е. гибели – это и есть слабоумие.  В настоящее время выделяют более 200 патологических состояний, способных спровоцировать развитие деменции: «Самой распространенной причиной приобретенного слабоумия является болезнь Альцгеймера, на ее долю приходится 60-70% от общего числа случаев деменции. На втором месте (около 20%) находятся сосудистые деменции, обусловленные гипертонической болезнью, атеросклерозом и другими подобными заболеваниями. У пациентов, страдающих сенильной деменцией, нередко выявляется сразу несколько заболеваний, провоцирующих приобретенное слабоумие».  Очень сложно, очень страшно, но мы разберём.  Сосудистая деменция – это деменция, вызванная проблемами притока крови к мозгу, как правило, серией незначительных инсультов, приводящих к ухудшению когнитивных способностей (Навыки мозга усваивать и обрабатывать информацию об окружающем нас мире. К ним относят память, внимание, когнитивную гибкость, воображение, речь, возможность логически рассуждать, воспринимать информацию органами чувств – запомните, это нам ещё понадобится), снижение которых происходит шаг за шагом.  Гипертоническая болезнь – хроническое заболевание, когда у человека без явных причин поднимается давление.  Атеросклероз – заболевание, при котором на внутренних стенках артерий образуются ненужные "наросты", которые мешают крови нормально циркулировать в пораженном месте.  Кстати, атеросклероз распространен во всем мире и является ведущей причиной смертности во многих странах, потому что когда его "нарост" (бляшка) "созревает", он отрывается и закупоривает сосуд полностью – это тромбоз, а затем инфаркт или инсульт.  Сенильная деменция, значит старческая.  «В молодом и среднем возрасте деменция может наблюдаться при алкоголизме, наркомании, черепно-мозговой травме, доброкачественных или злокачественных новообразованиях. У некоторых больных приобретенное слабоумие выявляется при инфекционных заболеваниях. Иногда деменция развивается при тяжелых болезнях внутренних органов, эндокринной патологии и аутоиммунных заболеваниях». Заболевания эндокринной системы — это группа заболеваний, которые связаны с нарушением функционирования гормональной системы организма. Гормональная система организма играет важную роль в регуляции различных процессов в организме, таких как метаболизм (обмен веществ), рост и развитие, репродуктивная функция и другие. Аутоиммунное заболевание – это патология иммунной системы, при которой она начинает вырабатывать антитела (молекулы, вырабатываемые иммунной системой, с помощью которых наш организм борется с любым "чужеродным вторжением") против собственных клеток организма. В результате происходит разрушение здоровых клеток и тканей, развитие различных патологий. Это не относится к нашему случаю. Хотя… В нашем любимом Склифе у каждого второго пациента обнаруживается опухоль. Поэтому все может быть.  Классификация Вот это уже важно – нам это понадобится в симптоматике.  «С учетом преимущественного поражения тех или иных участков мозга различают четыре вида деменции: Корковая деменция. Страдает преимущественно кора больших полушарий. Наблюдается при алкоголизме, болезни Альцгеймера и болезни Пика (лобно-височной деменции) Подкорковая деменция. Страдают подкорковые структуры. Сопровождается неврологическими нарушениями (дрожанием конечностей, скованностью мышц, расстройствами походки и пр.). Возникает при болезни Паркинсона, болезни Хантингтона и кровоизлияниях в белое вещество. Корково-подкорковая деменция. Поражается как кора, так и подкорковые структуры. Наблюдается при сосудистой патологии. Мультифокальная деменция. В различных отделах ЦНС образуются множественные участки некроза и дегенерации. Неврологические нарушения весьма разнообразны и зависят от локализации очагов поражения». Кора больших полушарий – способствует связи организма с окружающим миром, обрабатывает информацию с помощью познавательных процессов, участвует в формировании сознания, мышления, управляет речевым центром и процессами, которые оказывают существенное влияние на психоэмоциональное состояние. ЦНС – Центральная нервная система.  «В зависимости от объема поражения различают две формы деменции: тотальную и лакунарную. При лакунарной деменции страдают структуры, ответственные за определенные виды интеллектуальной деятельности. Ведущую роль в клинической картине обычно играют расстройства кратковременной памяти. Пациенты забывают, где они находятся, что планировали сделать, о чем договаривались всего несколько минут назад. Критика к своему состоянию сохранена, эмоционально-волевые нарушения слабо выражены. Могут выявляться признаки астении: слезливость, эмоциональная неустойчивость. Лакунарная деменция наблюдается при многих заболеваниях, в том числе – на начальной стадии болезни Альцгеймера».   Пока что, вроде как, все сходится. (Да, пусть пока останется эмоциональная неустойчивость).  «При тотальной деменции наблюдается постепенный распад личности. Снижается интеллект, теряются способности к обучению, страдает эмоционально-волевая сфера. Сужается круг интересов, исчезает стыд, становятся незначимыми прежние моральные и нравственные нормы. Тотальная деменция развивается при объемных образованиях и нарушениях кровообращения в лобных долях». Симптомы «Клинические проявления деменции определяются причиной приобретенного слабоумия, размером и локализацией пораженного участка. С учетом выраженности симптоматики и способностей пациента к социальной адаптации выделяют три стадии деменции. При деменции легкой степени больной остается критичным к происходящему и к собственному состоянию. Он сохраняет способности к самообслуживанию (может стирать, готовить, делать уборку, мыть посуду). При деменции умеренной степени критика к своему состоянию частично нарушена. При общении с больным заметно явное снижение интеллекта. Пациент с трудом обслуживает себя, испытывает затруднения при использовании бытовых приборов и механизмов: не может ответить на телефонный звонок, открыть или закрыть дверь. Необходим уход и присмотр. Тяжелая деменция сопровождается полным распадом личности. Пациент не может одеться, умыться, принять пищу или сходить в туалет. Требуется постоянное наблюдение».  Клинические варианты деменции Встречается 3 типа – деменция альцгеймеровского типа, сосудистая и алкогольная деменция. Инсультов у Хромова не было, а алкоголизм как-то не про него. Поэтому нас интересует 1 тип.   Небольшая справка о болезни Альцгеймера: «…В настоящее время диагноз болезнь Альцгеймера выставляется вне зависимости от времени появления первых клинических признаков приобретенного слабоумия. К числу факторов риска относят возраст, наличие родственников, страдающих этим заболеванием, атеросклероз, гипертоническую болезнь, лишний вес, сахарный диабет, низкую двигательную активность, хроническую гипоксию, черепно-мозговые травмы и недостаток умственной активности на протяжении жизни». Давайте по порядку: Возраст можем отнести к Хромову; Про родственников нам не говорится, знать не можем; Атеросклероз – нууу, пусть будет; Гипертония – допустим; Лишний вес – нет;  Диабет – да; Движение – однозначно нет; Гипоксия – кислородное голодание – нет; Травмы – нет; Умственная деятельность – точно нет. «Первым симптомом становится выраженное нарушение кратковременной памяти при сохранении критики к собственному состоянию. Впоследствии расстройства памяти усугубляются, при этом наблюдается «движение назад во времени» - пациент сначала забывает недавние события, потом – то, что произошло в прошлом…«…»… На месте утраченных воспоминаний могут возникать конфабуляции. Критика к своему состоянию снижается». Конфабуляция – пробелы в памяти человека бессознательно заполняются выдуманной, неверно истолкованной или искаженной информацией.  «В развернутой стадии болезни Альцгеймера клиническая картина дополняется эмоционально-волевыми нарушениями. Больные становятся ворчливыми и неуживчивыми, часто демонстрируют недовольство словами и поступками окружающих, раздражаются от любой мелочи. В последующем возможно возникновение бреда ущерба». Бред ущерба – разновидность бреда, при которой больной убеждён в причинении ему морального или материального вреда. «Могут выявляться и другие расстройства поведения: бродяжничество, невоздержанность и неразборчивость в пище, бессмысленные беспорядочные действия (например, перекладывание предметов с места на место). Речь упрощается и обедняется, возникают парафазии». Парафазия – использование других слов вместо забытых. «На заключительной стадии болезни Альцгеймера бред и нарушения поведения нивелируются из-за выраженного снижения интеллекта. Пациенты становятся пассивными, малоподвижными. Исчезает потребность в приеме жидкости и пищи. Речь практически полностью утрачивается. По мере усугубления заболевания постепенно теряется способность к пережевыванию пищи и самостоятельной ходьбе. Из-за полной беспомощности больные нуждаются в постоянном профессиональном уходе. Летальный исход наступает в результате типичных осложнений (пневмонии, пролежней и др.) или прогрессирования сопутствующей соматической патологии». Пневмония – восполнение легких.  Пролежень – у лежачих больных: омертвение кожи той части тела, на которой долго и неподвижно лежат.  Соматические патологии – Телесное заболевание, в отличие от психического заболевания.  «Диагноз болезнь Альцгеймера выставляют на основании клинических симптомов. Лечение симптоматическое. В настоящее не существует лекарственных препаратов и нелекарственных методов, способных излечить пациентов с болезнью Альцгеймера. Деменция неуклонно прогрессирует и завершается полным распадом психических функций. Средняя продолжительность жизни после постановки диагноза составляет менее 7 лет. Чем раньше появились первые симптомы, тем быстрее усугубляется деменция». На данном этапе мы можем предположить, что у Хромова легкая степень деменции альцгеймеровского типа начальной стадии. Диагностика «Диагноз «деменция» выставляется при наличии пяти обязательных признаков. Первый – нарушения памяти… «…»… Второй – хотя бы один симптом, свидетельствующий об органическом поражении головного мозга. В числе этих симптомов – синдром «три А»: афазия, апраксия, агнозия; снижение критики к собственному состоянию и окружающей действительности; личностные нарушения (беспричинная агрессивность, грубость, отсутствие стыда)». Афазия – нарушения речи. Апраксия – потеря способности к целенаправленным действиям при сохранности составляющих их элементарных движений. Агнозия – потеря способности узнавать слова, людей и предметы при сохранном осязании, слухе и зрении. «Третий диагностический признак деменции – нарушение семейной и социальной адаптации. Четвертый – отсутствие симптомов, характерных для делирия. Пятый – наличие органического дефекта, подтвержденного данными инструментальных исследований (КТ и МРТ головного мозга). Диагноз «деменция» выставляется только при наличии всех перечисленных признаков в течение полугода и более».  Делирий – потеря ориентировки в пространстве и времени, зрительные галлюцинации и бред.  Запомните то, что выделено, потому что здесь и кроется промах сериала.  Итак, давайте по пройдёмся по симптомам. Нам нужны все 5. 1. Нарушения памяти – есть; 2. 1) Синдром «трех А» (нужны все 3) – из перечисленных есть только апраксия (когда не мог завязать галстук, хотя это был первый и последний пример апраксии). 2) Снижение критики к своему состоянию и окружающему миру – отсутствует. Наоборот он совершенно верно отозвался о натуре Брагина после того, как последнего ранили. 3) Личностные нарушения также отсутствуют. Здесь везде минус; 3. Нарушение социальной адаптации – совсем нет; 4. Симптомы делирия отсутствуют; 5. Наличие органического дефекта – проводили МРТ и энцефалографию, поэтому это признак.  Итого: 3/5. В итоге мы имеем подозрение на деменцию, основывающееся всего на 3 признака из 5 обязательных. Плюс, диагноз был поставлен той же зимой после выявления первого признака, вместо положенного полугода. Но даже при этом Хромов (видимо из-за проблем с памятью), время от времени, забывает о своей болезни и начинает мыслить адекватно, а потом иногда вспоминает о ней и появляются симптомы. Из-за этого и появляются сомнения в правильности диагноза — "нехватка" симптомов, которые то и дело упускаются из виду, и преждевременная постановка диагноза. И давайте для логического завершения пробежимся по прогнозам: Прогноз при деменции  «Прогноз при деменциях определяется основным заболеванием. При приобретенном слабоумии, возникшем вследствие черепно-мозговых травм или объемных процессов (опухолей, гематом), процесс не прогрессирует. Нередко наблюдается частичная, реже – полная редукция симптомов, обусловленная компенсаторными возможностями головного мозга. В остром периоде прогнозировать степень восстановления очень трудно, исходом обширного повреждения может стать хорошая компенсация с сохранением трудоспособности, а исходом небольшого повреждения – тяжелая деменция с выходом на инвалидность и наоборот».  Редукция — здесь: ослабление симптомов. Компенсаторные возможности человеческого мозга заключаются в том, что при поражении свойств одного полушария, его функции берет на себя другое. «При деменциях, обусловленных прогрессирующими заболеваниями, наблюдается неуклонное усугубление симптоматики. Врачи могут лишь замедлить процесс, осуществляя адекватное лечение основной патологии. Основными задачами терапии в подобных случаях становится сохранение навыков самообслуживания и способностей к адаптации, продление жизни, обеспечение надлежащего ухода и устранение неприятных проявлений болезни. Смерть наступает в результате серьезного нарушения жизненных функций, связанного с неподвижностью пациента, его неспособностью к элементарному самообслуживанию и развитием осложнений, характерных для лежачих больных». Честно говоря, мне тут вообще не понятно, каков прогноз для Хромова, т. к. болезни как таковой нет.  Итог Было такое ощущение, что сценаристы хотели избавиться от Хромова, но не знали, как это сделать, поэтому выбрали слабоумие, видимо подумав: «Что там писать-то? Надо только что б герой вёл себя странно». Они даже не потрудились показать эти симптомы на экране, оправдывая это: «Ну, там врач же сказал, исследование же провёл. И вообще, это же кино!». Да, кино. Но кино про врачей. И если вы снимаете фильм такого рода и хотите создать качественный продукт, а не очередной проходняк, которым наполнен сегодняшний кинематограф, будьте добры, потрудитесь хотя бы открыть интернет и загуглить то, о чем хотите снимать, потому что даже авторы фанфиков, с гораздо меньшей аудиторией, изучают материал. Будь то война, древний Китай, Викторианская эпоха в Англии, способ убийства, иерархия титулов, язык цветов или имя для героя, подходящее под сеттинг.  Если создатели будут столь трудолюбивы и ответственны, они залатают сюжетные дыры. Все-таки самый простой вариант для них — это ошибка лечащего врача, о которой нам скажут (!).  Или сценаристы просто забьют на это и сделают вид, что так и надо. Ну это мы сможем узнать только после просмотра 11 сезона в четверг (мне страшно).