Онкология для авторов

***

      Итак, пожалуй, мы подошли к самому важному.       Вряд ли кто-то будет спорить, что людям с профильным образованием намного легче ориентироваться в некоторых вопросах, нежели прочим. И мне гораздо проще описать онкологического больного, чем остальным авторам, потому что я каждый день с ними контактирую и расширяю свои знания в этой области. Но что же делать авторам, у которых нет такой возможности?       К информации в интернете надо подходить скептически, я уяснила это ещё на первых курсах университета, когда совсем чуть-чуть окунулась в медицину. Но обычному человеку, не-медику, будет трудно искать достоверную информацию в профильных учебниках, написанных для студентов и врачей. Да и учебники порой расходятся во мнениях, и информацию внутри них тоже нужно фильтровать даже специалистам. И тогда на помощь приходят клинические рекомендации. Что же это такое?       Клинические рекомендации — это краткий (относительно) источник знаний по одной конкретной нозологии (болезни). Клинические рекомендации есть практически на всё, даже на ВСД, что и диагнозом толком не является. И они есть по каждой известной науке опухоли. Почему стоит в первую очередь искать именно их? Дело в том, что в нашей стране парадоксов именно клинические рекомендации носят обязательный характер, то есть врач обязан следовать тому, что там написано, вне зависимости от того, по каким учебникам он проходил обучение. КР пишут коллектив авторов, наиболее глубоко разбирающихся в теме, и потому в спорных случаях обращаются именно к ним. Разумеется, КР далеки от идеала, и в суровой действительности порой приходится идти против системы, но согласитесь, для человека, который хочет добыть немного 100% проверенной информации, это достаточно надёжный источник, на который можно и нужно ссылаться в спорных случаях.       Найти КР довольно просто. Достаточно загуглить «Рак … (локализация) клинические рекомендации». Иногда лучше добавить актуальный год, чтобы поисковик выдал последнюю версию (по закону, КР должны обновляться каждый три года, так что в более старых изданиях могут быть расхождения с новыми). Лучше всего смотреть информацию с сайтов oncology-association.ru и rosoncoweb.ru, это официальные проверенные источники, которыми пользуются и практикующие врачи. Ещё стоит обратить внимание на шапку и на авторов данных рекомендаций. Лучше, чтобы они шли от министерства здравоохранения РФ или были им одобрены (пишется вверху шапки или внизу). Ещё важные маркеры — общероссийская организация\союз. Если это какие-то локальные организации, то лучше поискать что-то посолиднее.       В первую очередь нам выходит оглавление и список терминов. Там мы можем быстро просмотреть, есть ли в открытых рекомендациях нужный вопрос, а ещё проглядеть непонятные термины. Но я бы посоветовала вернуться к терминам, когда возникнет вопрос непосредственно в тексте, потому что читать всё мы не собираемся, это никому не нужно. Можно смело быстро пролистывать огромные куски текста, читая по диагонали в поисках важных флажков того, что мы хотим найти. Обращаем внимание на жирный текст и курсив — обычно ими выделяются важные вещи.       Весьма полезный раздел этиология и патогенез, где можно найти причины возникновения конкретного вида опухоли, который нам и нужен. Также в эпидемиологии можно глянуть, насколько вообще часто встречается данная опухоль, в каком возрасте и у какого пола преобладание, что тоже может наложить определённый отпечаток на персонажа.       Кодирование по МКБ можно смело пропустить, а вот гистологические типы можно вставить в текст в качестве официального заключения, чтобы придать весомости диагнозу. Обычно наиболее часто встречающиеся типы выделены или жирным шрифтом, или курсивом. Или можно найти пояснения в патогенезе заболевания, если нужна наиболее чёткая картина.       Классификацию по ТНМ можно не смотреть, если только вы не хотите прикинуть размеры самой опухоли (вдруг это важно для истории). Символ Т влияет на стадию, но Т4 — это всё равно III стадия, если нет метастазов. Т1, то есть опухоль совсем небольшого размера, но есть метастазы — IV стадия. Идём дальше.       Следующий важный раздел — диагностика. В основном, обследования у онкологических больных одни и те же: общий анализ крови, биохимия, коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости, малого таза по показаниям, УЗИ подозрительных лимфоузлов (по показаниям), ЭГДС и колоноскопия (для исключения патологии ЖКТ и сочетанных опухолей), КТ лёгких, брюшной полости (по показаниям), МРТ определённых областей, ПЭТ\КТ. Такие исследования, как КТ и МРТ чаще всего выполняются с внутривенным контрастированием, чтобы оценить сосуды, прорастание которых опухолью может влиять на её резектабельность. Можно заметить, что чем сложнее метод диагностики, тем уже у него показания. Например, кровь мы можем брать абсолютно всем и не раз за время обследования, чтобы оценить динамику, а вот такое исследование, как ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) — очень дорогое удовольствие, которое есть далеко не в каждой больнице и даже области, а потому выполняться будет далеко не каждому. Впрочем, оно и не всегда нужно. Кому нужно обязательно — можно уточнить в тех же КР.       Ещё одна интересная тема — исследование крови на онкомаркеры. Онкомаркер — это определённое вещество, которое в норме не повышено, но может появляться при развитии злокачественной опухоли. Обычно, если какой-то онкомаркер повышен, то это повод как минимум задуматься и обратиться ко врачу. Если же врач назначает такой анализ при обследовании, то повышение уровня онкомаркеров в крови может подсказать о наличие той или иной опухоли. Например, для рака поджелудочной железы, а именно протоковой аденокарциномы, важными онкомаркерами являются СА 19-9 и РЭА (раковый эмбриональный антиген). Впрочем, они могут быть повышены и при неспецифическом воспалении (банальный панкреатит), поэтому результаты анализов может интерпретировать только специалист и только вместе со всеми остальными обследованиями. Сами онкомаркеры отдельного значения не имеют. Ещё одно важное применение онкомаркеров — отслеживание динамики лечения и возникновения рецидива. Если в ходе лечения уже было доказано, что повышение онкомаркеров было связано с опухолью, то появление их в крови спустя 3-5 лет после лечения может означать, что болезнь вернулась — рецидив. Или метастазы, которые спрятались и долго ждали своего часа.        Может ли быть такая ситуация, что онкомаркеры в норме, а рак есть? Да, может. Маркер-негативные опухоли тоже встречаются, поэтому это лишь ориентир, а не подтверждение диагноза, как та же гистология. Как я уже говорила выше, также возможно повышение маркеров в крови без подтверждения рака. Поэтому это исследование является чаще всего вспомогательным, хотя учёные старательно ищут наиболее специфичные вещества разных опухолей, чтобы иметь возможность выявлять рак на ранних стадиях во время скрининга. Основные онкомаркеры можно загуглить даже в яндекс.картинках, обычно там вполне неплохие иллюстрации.       Из личного опыта могу сказать, что люди к онкологу попадают двумя путями — или что-то выявили на профилактическом осмотре, а человек до этого даже не подозревал об опухоли, или оно заболело, и человек пришёл за помощью сам. В последнем случае чаще всего ситуация такая, что делать что-то уже поздно. Рак — не болит, на ранних стадиях точно, а если заболело, то поздно пить боржоми. Поэтому не спешите давать герою какие-то специфические симптомы, если вы всё-таки планируете вылечить его или дать сколько-то пожить. Из неспецифических имеют место быть такие симптомы как слабость, повышенная утомляемость, сонливость, апатия, резкое похудение, усталость. Думаю, в отдельной части я разберу наиболее часто встречающиеся опухоли, как всё начинается и чем заканчивается по клинике, чтобы читателю было проще разобраться в этой непростой теме. И дополнительно можно почитать раздел жалобы и анамнез, где кратко описаны основные симптомы, которые появляются при прогрессировании заболевания.       Что ещё полезного можно почерпнуть в клинических рекомендациях? Как я уже говорила, диагноз рак или злокачественная опухоль выставляется только после гистологического подтверждения. Исключение составляют лишь те ситуации, когда опухоль выявлена настолько поздно и клиническая картина настолько яркая, что лезть иглой в материал не стоит. На тактику лечения это никак не повлияет, и такие больные как правило уже в 4 клинической группе, и им показана только паллиативная помощь.       Материал можно получить различными способами. Возможно проведение пункционной биопсии толстой иглой — core-биопсии или трепан-биопсии, чтобы получить для исследования полноценную ткань. Это идеальный вариант, и для лечения он чаще всего самый лучший. Иногда кусок ткани отщипывают от органа во время таких исследований, как ЭГДС и колоноскопия. Ещё во время их же можно провести эндо-УЗИ и изучить стенку полого органа на глубину прорастания опухоли (это влияет на стадию и тактику лечения). Но иногда материал, особенно кусок ткани, получить очень трудно, например, при периферическом раке лёгкого, и берут клетки, а не всю ткань. Их можно скрести, взять щеточкой, можно исследовать жидкости на наличие опухолевых клеток, например, при асците, гидротораксе, гидроперикарде (жидкости в брюшной полости, в плевральной полости в груди и вокруг сердца). Это тоже поможет в постановке диагноза и тактике лечения. А об основных видах лечения мы поговорим дальше, в следующих частях.       Наверное, напоследок стоит сказать ещё об одной вещи, касающейся работы с КР. Если что-то уже открывал подобные документы, то почти после каждого абзаца, особенно в разделах диагностика и лечение, есть подобная запись: «Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5)» или «Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — 1)». Что же это значит?       Буква А, как первая буква алфавита, обозначает, что вышеуказанное идёт в приоритете, это проверено и обосновано. Обычно такие рекомендации стоят на первом месте в разделе, это важно, обязательно для исполнения в любом случае. В — менее достоверно, чем А, но тоже имеет место быть. Что касается С и D, то здесь уже могут быть нюансы. Обычно под этими буквами идут абзацы, у которых отсутствуют доказательства надлежащего качества, то есть исследование может носить совсем немного значимости в конкретной ситуации, и не доказано его влияние на прогноз в целом. Другими словами, всё, что под А и В — обязательно к выполнению, особенно под А. Дальше — по желанию и возможностям специалистов, уже основываясь на личном опыте. Поэтому, бегло просматривая текст, обращайте внимание на эти буквы, прежде чем что-то выносить в свой текст.