Онкология для авторов

***

      Совсем забыла про такой важный раздел, как последствия проведённой терапии, в том числе и нежелательные.       Итак, после консилиума онкологический больной благополучно прошёл назначенное врачами лечение. Оно может пройти вполне себе гладко, а могут быть определённые последствия. Постараюсь рассказать в общих чертах, какими они могут быть.       После хирургических вмешательств самыми распространёнными осложнениями являются внутренние кровотечения, несостоятельность анастомозов (например, когда вырезают часть кишки, а оставшиеся части сшивают), нагноения послеоперационной раны, различные перитониты, сепсис, печёночно-почечная недостаточность, тромбозы различных крупных сосудов, в том числе и лёгочной артерии. Всё зависит от проведённой операции. В молочной железе типичным осложнением является лимфостаз верхней конечности на стороне поражения, если была проведена тщательная лимфаденэктомия в подмышечной области. И тем самым нарушается отток лимфы из верхней конечности, следовательно, она отекает и увеличивается в объёме. В абдоминальной хирургии чаще всего боятся кровотечений и несостоятельностей анастомозов. При операции на конечностях, когда затрагиваются кости, стоит опасаться остеомиелита (нагноения костей).       Все эти проблемы решаются или экстренной операцией, или антибиотикотерапией, или массивной инфузионной терапией, или качественной реабилитацией. Обычно стараются как можно быстрее решить проблему и выписать человека домой, желательно на своих ногах. Восстановление после операций тоже происходит довольно быстро, даже после объёмных, таких как ГПДР, люди обычно встают на 5-6 день, а к концу 14-17 суток выписываются.       Ещё одна проблема, которая может беспокоить хирургических больных — это дренажи и стомы. Дренажи — это пластиковые трубочки, которые во время операции оставляются одним концом в брюшной полости, а вторым выходят наружу. Это своеобразное зеркало того, что происходит в брюшной полости. В зависимости от объёма, их может быть от одного до пяти. В первые сутки по ним обычно течёт геморрагическое отделяемое, очень похожее на кровь (но это не кровь) в довольно большом количестве (может достигать до литра и более). За объёмом вытекаемой жидкости тщательно следят и стараются вовремя её восполнять, чтобы избежать шока. Со временем жидкость, вытекающая из брюшной полости, бледнеет, её становится всё меньше, и когда совсем перестает что-то отделяться, дренаж убирают. Обычно это происходит на 10-14 день, но может затянуться, в зависимости от ситуации. Шрамы после установки дренажей тоже остаются, поэтому после большинства открытых больших операций есть основной шрам и есть шрамы после дренажей. Они менее заметны, но есть.       Стомы. При операциях на кишечнике, реже на желудке, выводят стомы. То есть часть кишки подшивают к передней брюшной стенке, тем самым делая искусственный анус, из которого вытекает кишечное содержимое. Стомы могут быть временными, когда планируется второй этап операции и сшивание кишки, тем самым восстанавливая её полную проходимость. А могут быть постоянными, при которых стома будет действовать всю оставшуюся жизнь. Это актуально для колоректального рака.       Для опухолей печени и поджелудочной характерно возникновение механической желтухи, когда опухоль сдавливает желчные протоки и мешает естественному оттоку желчи. Желчь всасывается в кровь — человек желтеет. И ставят холангиостомы ещё до потенциальной операции. Если планируется большая операция по удалению опухоли, то обычно убирают и эти дренажи, которые больше всего и беспокоят человека. Если операция не планируется, то человек ходит с ними постоянно, пока есть какое-то отделяемое (чаще всего до конца жизни).       Из отсроченных осложнений также возможны всякие стриктуры, спайки в брюшной полости, когда на месте операции организм выделяет слишком много соединительной ткани, и от этого, к сожалению, никак не избавиться.       Касательно химиотерапии. Мои пациенты на приёме, кто находится в процессе химиотерапии, часто жалуются, что очень плохо себя чувствуют. На что я обычно говорю, что они не курс витаминов проходят, и их плохое самочувствие — вполне ожидаемое явление. Из непосредственных осложнений химиотерапии, которые возникают непосредственно во время или сразу после, можно отметить тошноту, неукротимую рвоту (для предотвращения их перед инфузией химиопрепаратов человеку вводят специальные препараты, например ондансетрон), слабость, утомляемость, кожные аллергические явления — сыпь, а также падение показателей крови: гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.        При падении гемоглобина и эритроцитов возникает анемия, она бывает 3 степеней: лёгкой, средней и тяжелой. Лёгкая может никак не проявляться, на средней человек быстро устает, становится вялым, апатичным, бледным (!), может возникнуть шум в ушах (из-за разжижения крови). При тяжёлой степени эти симптомы усугубляются, хотя (!) при длительно сохраняющейся анемии человек может адаптироваться. У меня на приеме была женщина с гемоглобином 70 г/л, т. е. тяжелой степенью анемии, которая вполне неплохо себя чувствовала, а анемию обнаружили только по анализу крови.       Касательно лейкоцитов. Это наши защитные клетки. Само их падение непосредственно не приводит к чему-то жизнеугрожающему (в отличие от эритроцитов и тромбоцитов, от резкого падения которых вполне можно уйти в мир иной). Но при глубокой лейко— и нейтропении 3-4 степени вполне вероятно развитие сепсиса и тяжёлой инфекции, которая у здорового человека никак не разовьётся. На ум приходит Фредди Меркьюри, который болел СПИДом, а умер он не от самого СПИДа, а от пневмоцистной пневмонии, возбудителем которой является вредный микроб, который есть практически у всех в лёгких, но наши защитные клетки не дают ему размножаться. А у больных с ВИЧ-инфекцией или лейкозных больных, или больных в процессе прохождения тяжёлой химиотерапии эти клетки погибают, массово и одними из первых. Одно из самых тяжёлых осложнений — сепсис — в народе заражение крови.       Некоторые авторы утверждают, что транзиторная бактериемия, то есть временное пребывание бактерий (любых) в крови (которая вообще-то абсолютно стерильна) нормальное явление при таких вмешательствах, как лечение зубов или каких-то других манипуляциях. Считается, что те самые защитные клетки крови быстро выловят чужое и уберут. А вот когда этих клеток нет, то бактерии не просто циркулируют в кровотоке, они начинают там размножаться, а напомню, что кровь у нас абсолютно стерильна. Вот это очень плохо. Смертность от сепсиса — одна из самых высоких, таких пациентов очень трудно вести, они находятся в отдельной закрытой палате, вход в которую сильно ограничен даже для медперсонала. Соответственно, учащение уборки и прочие меры даже не обсуждаются, они обязательно должны быть. И обязательно используют целый коктейль из антибиотиков, противомикробных и противогрибковых препаратов, внутривенных (!), в зависимости от причины сепсиса. Эта история может затянуться надолго, на месяцы.       Тромбоциты. Клетки (или если быть точнее, части клеток), отвечающие за свёртывание крови. Если тромбоциты снижаются достаточно критично — то создается угроза кровотечений, которые не остановятся сами по себе, потому что система свёртывания не работает, как надо. Жизнеугрожающее состояние, при тромбоцитопении ниже 20 показано переливание тромбоконцентрата. Если одновременно в нули уходят и эритроциты, и лейкоциты, и тромбоциты — такое состояние называют панцитопения. Не дай боже с таким столкнуться, но я сталкивалась в гематологии, и это очень тяжёлые больные, которым одновременно льют и антибиотики, и компоненты крови, и вести их очень тяжело. Но такое есть.       Из отсроченных осложнений химиотерапии не могу не вспомнить полинейропатию — выжигание химиопрепаратом нервных волокон. Чаще всего она возникает на препаратах платины, капецитабине и некоторых других, то есть не у всех будет это осложнение. Поначалу человек чувствует лёгкое жжение в кончиках пальцев рук и ног, затем это чувство ползания мурашек распространяется дальше по типу носков и перчаток. Далее с прогрессированием начинают возникать трудности с застёгиванием пуговиц, мелкой моторики, расчёсыванием волос. Таких больных обязательно должен наблюдать невролог, и при 2 степени полинейропатии либо снижают дозу химиопрепаратов, либо отменяют вовсе, потому что лечение очень трудное и малоэффективное.       Единственный плюс полинейропатии используется, пожалуй, при раке поджелудочной железы. Комбинация FOLFIRINOX, где есть та самая платина (оксалиплатин), используется для облегчения боли нерезектабельным больным. Боли в спине при этой локализации могут быть невыносимыми, и единственное решение проблемы (а не маскировка наркотическими анальгетиками) — это химиотерапия, которая выжигает нервы в брюшной полости, и боль уходит. Порой требуется 12 курсов и более, но такая практика есть, главное, чтобы человек перенёс эту химию.       Про алопецию, то есть выпадение волос, о котором знают, кажется, все. Не при каждой схеме химиотерапии выпадают волосы! Опять же, речь идёт о препаратах платины, доксорубицине и паклитакселе/доцетакселе. При некоторых схемах процент выпадения волос равен 30% больных, то есть далеко не у всех, а на некоторых препаратах волосы не выпадают и вовсе. Ничего страшного в этом на самом деле нет, во время восстановления они заново отрастают.       Осложнения лучевой терапии похожи на осложнения после химиотерапии. Те же кишечные проявления, то есть тошнота, рвота, диарея. Выпадение волос тоже присутствует. Слабость, утомляемость и иже с ним. Добавиться могут лучевые дерматиты, покраснения кожи, крайней степенью которой может быть лучевая язва, которая мало чем отличается от обычной, разве что она очень долго заживает. И там, и там есть осложнения на почки/печень, сердце, в зависимости от схемы химиотерапии или программы лучевой терапии и зоны облучения. Это всё прогнозируется, о 90% осложнений врачи уже знают и пытаются предотвратить/облегчить их, но это удаётся далеко не всегда. Чаще всего они есть и будут, и пациентов об этом предупреждают. После прекращения воздействия химиотерапии или лучевой терапии осложнения постепенно отступают, но некоторые остаются до конца жизни, такие как полинейропатия или кардиомиопатия/сердечная недостаточность.       Один из самых отсроченных эффектов химиотерапии и лучевой терапии (оперативного лечения нет) — тератогенный эффект, то есть возникновение вторых опухолей от применения противоопухолевой терапии. Да, такое есть. Так же как у практически всех антидепрессантов в побочных есть депрессия. Есть работы, в которых рассказываются случаи возникновения лейкозов у пациенток, предлеченных доксорубицином, и у меня была такая больная, у которой после 12 лет от лечения рака молочной железы возник Т-клеточный лимфома/лейкоз. Некоторые другие химиопрепараты, так же как и лучевая терапия, имеют такой неприятный эффект, но мы всё равно лечим больных, потому что опций лечения не так уж и много, чтобы от них отказываться вовсе.       Ещё одно осложнение, связанное с генами, может возникнуть уже у детей пациентов. Для мужчин это менее актуально, потому что каждые 2-3 месяца полностью обновляются половые клетки — сперматозоиды. А вот яйцеклетки у женщин закладываются ещё на этапе зародыша (получается, что женщина также вынашивает и своих внуков). И у молодых девушек могут возникать необратимые поломки в генотипе половых клеток. Что-то с этим сделать очень трудно, обычно женщин на момент прохождения химиотерапии вводят в искусственную менопаузу, чтобы остановить развитие половых клеток и снизить риск их повреждения. Также можно заранее взять несколько, как для процедуры ЭКО, заморозить их, а потом уже воспользоваться, когда специфическое лечение будет закончено, и пациентка полностью восстановится и войдёт в ремиссию. Все эти варианты проговариваются перед началом лечения и пациентов предупреждают о таких рисках.