Как Шерлок пережил остановку сердца? Медицинский анализ

Это — медицинский анализ того, как Шерлок смог выжить после остановки сердца. В нём я собираюсь рассмотреть: 1. Почему на самом деле Шерлок никогда не умирал. 2. Что сделали врачи для поддержания его жизни. 3. Как Шерлоку удалось внезапно прийти в себя. 4. Какие последствия для организма проявились после его выздоровления. САМАЯ УДИВИТЕЛЬНАЯ ВЕЩЬ Медицинское объяснение, которое я собираюсь дать по поводу того, как выжил Шерлок, далеко не так воодушевляет, как наблюдение за каждым шагом его борьбы в Чертогах разума с отчаянной решимостью жить ради Джона. Лично мне очень понравилась интерпретация «воскрешения» Шерлока как чудо любви и свидетельство нашей внутренней силы. Причина же, по которой я пишу эту статью, заключается в том, чтобы объяснить медицинскую подоплёку, стоящую за всей этой проникновенной сценой, людям, которым интересно узнать, как в подобном случае обстоят дела в реальной жизни, ведь чудеса случаются и в реальности. Как думаете, это возможно — чтобы Шерлок вернулся к жизни после смерти? Меня неоднократно спрашивали об этом на прошлой неделе: считаю ли я реальным внезапное возвращение Шерлока к жизни. Нет, я не считаю реальным для Шерлока возвращение к жизни после физической смерти, но дело в том, что он не был мёртв ни в одном моменте эпизода. На самом деле, он был более чем жив, даже несмотря на «прямую линию» на мониторе. В ключевой сцене мы видим, что у Шерлока асистолия [1], т.е. его ЭКГ — прямая линия, электрическая активность отсутствует. Одной асистолии недостаточно, чтобы объявить кого-то мёртвым, так как необходимо также подтверждение гибели мозга. Учитывая, что Шерлоку удалось оправиться от остановки сердца без каких-либо неврологических проблем, я бы сказала, что его мозг был очень даже живым в течение всего этого сурового испытания. Воспользуюсь этим удобным случаем, чтобы сказать: выживаемость после остановки сердца крайне мала. В фильмах и сериалах на медицинскую тематику почти все пережившие остановку сердца успешно выходят из шока и через какое-то время полностью восстанавливаются. В реальной жизни такое случается очень редко. Только 20% пациентов после остановки сердца возвращаются из госпиталя живыми. Менее чем 10% выздоравливают без каких-либо серьёзных и длительных осложнений. Самой же распространённой проблемой после остановки сердца является гипоксия мозга, ведущая к необратимым неврологическим дефектам. Так что удивительно в этом эпизоде как раз не то, что Шерлок умер и воскрес, а то, что после всего пережитого его мозг остался неповреждённым. Почему же врачи собирались прекратить попытки спасти Шерлока, если он был ещё жив? Причиной того, что Шерлок выжил с неповреждённым мозгом, была сердечно-лёгочная реанимация [СЛР, CPR] [2], которую ему делали врачи до тех пор, пока мы не увидели, как они отвернулись. Вообще-то доктора ненавидят отказываться от пациентов, особенно от таких здоровых молодых людей, как Шерлок. Поэтому они не стали бы просто собирать инструменты, увидев прямую линию его кардиограммы на мониторе. Они бы отдали все свои силы до капли, чтобы попытаться его вернуть. Однако после длительного промежутка времени сердечно-лёгочная реанимация становится бессмысленной, и в какой-то момент они просто вынуждены остановиться. Обычно решение прекратить СЛР принимает вся команда врачей. Если хотя бы один доктор считает, что её необходимо продолжать, остальные его поддерживают. Я считаю, что те хирурги и анестезиологи делали СЛР часами, прежде чем сдаться окончательно. Я могу лично подтвердить, насколько выматывающей бывает СЛР, никто не может выполнять её эффективно больше 4-х минут [два цикла] прежде чем устанет. Когда врачи её прекращают, то фактически позволяют пациенту умереть, так как СЛР — единственная вещь, которая способна поддерживать в нём жизнь. В случае Шерлока причиной, по которой врачи могли прекратить попытки, возможно, было то, что его сердце оставалось в состоянии асистолии, несмотря на все их усилия. Остановка сердца означает отсутствие фиксируемого приборами отклика — сердечного выброса. Существует множество различных сердечных ритмов, которые не позволяют сердцу эффективно перекачивать кровь. Сердце может биться слишком сильно или не биться вообще. Асистолия — это полное отсутствие любой электрической активности в сердце и вариант остановки сердца с наихудшим прогнозом. Когда у пациента развивается асистолия [т.е. приборы фиксируют «прямую линию»] и сердечный ритм не восстанавливается, несмотря на СЛР c внутривенным введением адреналина и жидкостей [3], его шансы на выживание из слабых превращаются в крошечные. Решение прекратить СЛР и позволить Шерлоку умереть не было ошибочным. Вообще, по моему мнению, только из-за монтажа всё это выглядело так, словно врачи отказались от борьбы, даже не успев толком начать. Я полностью понимаю, что весь смысл этой сцены в силе решимости Шерлока и его глубокой заботе о Джоне, однако её достоинств не должно умалять то, что в сериале действительно показали несколько реальных кадров СЛР на манекене Шерлока и все те огромные усилия, что необходимы для поддержания чьей-то жизни. Почему в случае Шерлока врачи просто не воспользовались дефибриллятором? Вопреки распространённому мнению, нет никакого смысла использовать дефибриллятор, когда приборы фиксируют «прямую линию». На самом деле, существует только два типа остановки сердца, при котором показана электроимпульсная терапия: желудочковая тахикардия [4] и фибрилляция желудочков [5], ни один из которых не выглядит хоть сколько-нибудь похожим на прямую линию ЭКГ. Для всех остальных видов сердечного ритма единственный путь помочь пациенту — делать СЛР, подавать адреналин и устранять причину остановки сердца. Почему Шерлоку внезапно стало лучше после прекращения СЛР? Восстановление электрической активности после краткого периода асистолии — не редкость, но в большинстве случаев сердце всё ещё не работает. Этот ритм известен как электромеханическая диссоциация [6]. Запись ЭКГ выглядит в точности как нормальная, однако пульс при этом отсутствует. Однако, учитывая, как быстро восстановились мышечные функции Шерлока после возвращения электрической активности, я могу сказать, что у него практически сразу возник сердечный выброс. Случаи, подобные тому, что пережил Шерлок, — большая редкость, но они, тем не менее, существуют. До сих пор мне удалось найти только два упоминания о них в отчётах. Иногда это называют Эффектом Лазаря. ЭФФЕКТ ЛАЗАРЯ О каждом человеке, который когда-либо внезапно выходил из асистолии, всегда велись длинные подробные дискуссии на тему «как» и «почему». Конечно, у нас не было возможности видеть, что делали с Шерлоком врачи до того, как отвернулись, но правила оказания помощи при остановке сердца стандартны для всех больниц. Поэтому основная причина, по которой у Шерлока внезапно восстановился сердечный выброс, вытекает из причины остановки его сердца. Существует восемь распространённых обратимых причин остановки сердца: четыре «Т»: тампонада [7], пневмоторакс [8], токсины, тромбоз, и четыре «Г»: гиповолемия [9], гипоксия [10], гипер-/гипокалиемия [11], гипотермия [12]. Есть также и другие, менее распространённые причины, но во время остановки сердца именно эти восемь являются главными, и именно их мы пытаемся выявить и, при наличии, устранить. Моя теория состоит в том, что Шерлок потерял много крови и до приезда в госпиталь, и на операционном столе. Причиной остановки его сердца, скорее всего, является гиповолемия. Наиболее вероятно, что пуля пробила в его теле самую крупную вену — нижнюю полую вену [13] — которая пролегает позади печени. Кроме того, в сериале верно сказано, что пуля действует как пробка, и при её удалении контролировать кровотечение на операционном столе будет очень сложно. Что ещё более важно, к сердцу Шерлока при этом не будет поступать нормальное количество венозной крови до тех пор, пока целостность нижней полой вены должным образом не восстановят. С уменьшением количества венозной крови, поступающей к сердцу, его остановка — всего лишь вопрос времени. Прибывшие врачи скорой должны были ввести Шерлоку внутривенно большой объём лекарств и крови, чтобы реанимировать его. Однако, возможно, объём кровопотери у него превышал объём введённой крови и лекарственных препаратов, и в этом случае увеличение объёма крови не поможет, если большая её часть не сможет поступать обратно к сердцу. Лишь после того, как хирурги смогли бы контролировать кровоток и восстановили его нижнюю полую вену, он сумел бы ощутить эффект от введения жидкости / крови. Тем не менее, Шерлок — сильный молодой мужчина с достаточным физиологическим резервом. Его организм может восполнить большую потерю крови без существенного падения давления. И это значит, что в запале врачи могли не понять, насколько серьёзна потеря крови у Шерлока, так как его давление оставалось относительно стабильным. К сожалению, когда он достиг предела своих резервов, его организм дал впечатляющий сбой. Артериальное давление Шерлока резко упало, и объём крови, который возвращается к сердцу, снизился практически до нуля. То есть, сердцу больше нечего перекачивать в лёгкие или в другие части тела, и поэтому оно остановилось. Тогда врачи начали СЛР, но без достаточного объёма крови у Шерлока не наступало никакого внешне заметного улучшения, несмотря на активное введение адреналина. Кстати, могло пройти немало времени, прежде чем Шерлок получил бы достаточно жидкости / крови для возобновления сердечного выброса, так как скорость, с которой жидкость / кровь может попасть в вены, ограничена из-за диаметра трубки (канюли). Иногда, когда СЛР прекращается, это фактически даёт шанс сердцу полностью отдохнуть. Как только сердце расширяется и наполняется достаточным количеством крови, оно может снова автоматически начать биться, что, собственно, и произошло с Шерлоком. ЗАМЕТКА НА ПОЛЯХ — БОЛЬШЕ МОРФИЯ, ПОЖАЛУЙСТА Очень часто мне задают вопрос: «Почему Шерлоку врачи дают морфий, если он принимал опиум? Это не сделает его зависимым?» Я же на это хотела бы задать встречный вопрос: «А почему бы не дать Шерлоку морфий?» Во-первых, это неэтично и вредно для здоровья — оставлять кого-либо в состоянии боли, включая наркозависимых. Боль отрицательно влияет на заживление ран, повышает реакцию на стресс и снижает иммунитет, что повышает риск инфицирования ран. После операции в первую очередь необходимо контролировать боль самым эффективным способом, какой только возможен. Ибупрофен или парацетамол не справятся с послеоперационной болью, Шерлоку необходимо было что-то посильнее. Опиаты / опиоидные анальгетики — самое мощное обезболивающее, и поместить Шерлока на систему морфина, которую он самостоятельно может контролировать, — наиболее эффективный способ свести его болевые ощущения к минимуму. К сожалению, Шерлок снижал уровень морфина — вероятно, затем, чтобы думать яснее, но это ничуть не способствовало его выздоровлению. Хотя это вовсе не так плохо, как самому слишком рано отключиться от аппаратов и отправиться на охоту за профессиональным убийцей. ПОСЛЕДСТВИЯ Какие долгосрочные проблемы могли бы быть у Шерлока? Обычно у людей, перенёсших остановку сердца, много сломанных рёбер из-за [необходимой] жёсткой СЛР, которую им делали медики. При переломе рёбер не нужны гипс или фиксация, но ощущения невероятно болезненны. Это отчасти объясняет, зачем Шерлоку была нужна система с контролируемой подачей анальгетика, содержащего морфий. Я думаю, он должен был принять какие-то очень мощные и длительные по действию обезболивающие, прежде чем сбежать из больницы и встретиться лицом к лицу с Мэри, потому что при таком множестве сломанных рёбер любое движение стало бы мукой. Судя по количеству бинтов на груди Шерлока, я не думаю, что хирургам пришлось удалять ему значительную часть печени. А даже если бы так произошло, это не повлияло бы на её функции и позволило бы ей регенерировать [но вряд ли когда-нибудь восстановиться полностью]. В противном случае у Шерлока были бы все кратко- и долговременные проблемы, связанные с перенесённой операцией. Лечение нижней полой вены может быть очень сложным, если повреждённый участок находится позади печени, что как раз и происходит в случае Шерлока. Пронаблюдав за тем, как ему удалось перенести операцию, можно предположить, что его нижняя полая вена нуждалась только в зашивании, а не в шунтировании [14] или пересадке. Однако всегда существует опасность внутреннего кровотечения из нижней полой вены и печени в послеоперационный период. Так что нет ничего удивительного в том, что Шерлок теряет сознание после разговора с Мэри и Джоном на Бейкер-стрит. С другой стороны, возможно также и затяжное заражение. Пулевые ранения могут легко инфицироваться, и в случае Шерлока это может привести к абсцессу печени, который выражается в периодической слабой лихорадке с резкими скачками температуры, потерей веса и болью. Ему понадобится получать внутривенные антибиотики от нескольких недель до месяцев в зависимости от сопротивляемости инфекции. Несмотря на то, что абсцесс печени излечим, и инфекция, и антибиотики окажут сильное влияние на общее физическое состояние и здоровье Шерлока. Он довольно худой человек изначально, поэтому в течение болезни, скорее всего, потерял бы некоторую часть мышечной массы. Однако, как мы видим, Шерлок полностью оправился — он не выглядит слишком похудевшим. У него определённо нет никаких неврологических проблем, которые в большинстве случаев после остановки сердца приводят к инвалидности, так что физиологически Шерлок перенёс всё очень хорошо. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Неудивительно, что Шерлок падает в обморок после разговора с Джоном и Мэри. Адреналин, вызванный ситуацией, очевидно, был единственной вещью, которая не давала его кровяному давлению упасть, а боли — усилиться. Как только проблема была частично решена, Шерлок снова потерял сознание. Ему явно стоило огромных усилий удерживать себя в вертикальном положении под конец разговора, и он знал, что дольше не продержится. Я считаю это очень трогательным — что Шерлок, зная о прибытии скорой, заставил себя держаться до самого конца, чтобы свести к минимуму разрушительные последствия сложного разговора между Джоном и Мэри. Мне кажется, это безусловно — знак того, что Шерлок развивается на своём пути архетипического героя. _____________________________ Примечания переводчика: 1] Асистолия — прекращение деятельности сердца с исчезновением биоэлектрической активности. 2] Сердечно-лёгочная реанимация — неотложная медицинская процедура, направленная на восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из состояния клинической смерти. Включает искусственную вентиляцию лёгких (искусственное дыхание) и компрессии грудной клетки (непрямой массаж сердца). 3] Внутривенная инфузия — метод лечения, основанный на введении в кровоток различных растворов определённого объёма и концентрации, с целью коррекции патологических потерь организма или их предотвращения. 4] Тахикардия — увеличение частоты сердечных сокращений от 90 ударов в минуту. 5] Фибрилляция желудочков — хаотичное сокращение волокон миокарда с частотой 250—480 в 1 мин, отсутствие координированного сокращения желудочков, по существу, остановка сердца с выключением жизненных функций организма. 6] Электромеханическая диссоциация — отсутствие механической активности сердца при наличии электрической (то есть ЭКГ на мониторе, при клинике остановки кровообращения). 7] Тампонада сердца — патологическое состояние, при котором происходит скопление жидкости между листками перикарда, что приводит к невозможности адекватных сердечных сокращений за счет сдавления полостей сердца. 8] Пневмоторакс — скопление воздуха или газов в плевральной полости. 9] Гиповолемия — уменьшение объёма циркулирующей крови. 10] Гипоксия — пониженное содержание кислорода в организме или отдельных органах и тканях. 11] Гипер-/гипокалиемия — повышение / понижение концентрации ионов калия в крови. 12] Гипотермия — переохлаждение, состояние организма, при котором температура тела падает ниже, чем требуется для поддержания нормального обмена веществ и функционирования. 13] Нижняя полая вена — большая вена, открывающаяся в правое предсердие и собирающая венозную кровь от нижней части тела. Образуется слиянием правой и левой общих подвздошных вен. 14] Шунтирование — создание дополнительного пути в обход пораженного участка какого-либо сосуда или пути организма с помощью системы шунтов.