he fell.

      Медицинская карта пациента       Учреждение: Больница Сеульского Национального Университета       Отделение: Нейрохирургия и травматология       Регистрационный номер: 7391417-2024       Основные данные пациента       Фамилия и имя: Сон Минги       Дата рождения: 1999.08.09       Пол: мужской       Дата поступления: 2024.05.23       Доставлен: Чон Юнхо, указан как «близкий друг».       Анамнез:       Жалобы при поступлении: тяжёлая травма позвоночника. Компрессионный перелом Th10-Th12 с повреждением спинного мозга (уровень ASIA C — частичная сохранность функций ниже уровня травмы).       Сопутствующие травмы:       - перелом правой ключицы;       - множественные гематомы на спине, груди и в районе таза;       - поверхностные порезы на ладонях (вероятно, защитная реакция).       Неврологические симптомы: дезориентация, эпизоды диссоциации, частичная амнезия.       Обстоятельства травмы (со слов сопровождающего):       «Падение с лестницы в наземном гараже. Пациент оступился из-за плохого освещения». Господин Чон утверждает, что вызвал скорую немедленно, но в протоколе скорой помощи указано: «задержка обращения — 2-3 часа».       Примечание дежурного врача:       Характер перелома позвоночника указывает на вертикальный удар большой силы (например, падение с высоты). Порезы на ладонях содержат следы мелких осколков стекла, не типичных для описанного места происшествия.       Диагноз:       - компрессионный перелом грудных позвонков Th10-Th12 с неврологическим дефицитом (ASIA C);       - перелом правой ключицы (закрытый, без смещения);       - посттравматическая амнезия (диссоциативного типа);       - множественные ушибы и гематомы.       Проведённые вмешательства:       - экстренная ламинэктомия для декомпрессии спинного мозга;       - фиксация позвоночника титановыми конструкциями;       - наложение фиксирующей повязки для иммобилизации правой руки.       Медикаментозная терапия:       Антибиотики: цефтриаксон (1г внутривенно × 2 р/д, 7 дней) — для профилактики инфекции после операции.       Обезболивающие: парацетамол (500мг × 4 р/д) — базовое обезболивание, трамадол (50мг × 3 р/д) — при сильных болях.       Миорелаксанты: тизанидин (2мг × 2 р/д) — для снятия мышечных спазмов.       Нейропатическая боль: габапентин (300мг × 3 р/д) — препарат для лечения нейропатической боли, возникающей при повреждении нервов.       Особые отметки:       Заключение психиатра:       «Пациент демонстрирует признаки посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). При попытках обсудить травму проявляет тревожность и эмоциональную отстранённость.       Отмечается избирательное доверие: пациент спокоен только в присутствии господина Чона, который активно участвует в его реабилитации. Господин Чон проявляет навязчивое внимание к деталям лечения, а также гипертрофированную заботу, но избегает прямых вопросов о травме.       Пациент демонстрирует признаки гаптофобии. При осмотре наблюдается тремор, учащённое дыхание и попытки отстраниться. Исключение — контакт с Чоном Юнхо: пациент добровольно берёт его за руку и успокаивается. Чон Юнхо объясняет это «долгой привычкой» и предлагает проводить часть процедур самостоятельно (например, помощь в перевязках). Персонал не возражает, так как это снижает стресс у пациента.       Господин Чон проявляет признаки гиперкомпенсации, связанной с чувством вины за произошедшее. По его словам, «не смог уберечь Минги». Рекомендована терапия».       Рекомендации при выписке:              Реабилитация:       1. ежедневные сеансы ЛФК для восстановления подвижности;       2. ношение жёсткого корсета с металлическими вставками;       3. сеансы физиотерапии согласно индивидуальному расписанию (не менее 3 раз в неделю);       4. продолжение иммобилизации правой руки до полного сращения ключицы (контрольный рентген через 6 недель).       Контрольные визиты:       1. МРТ позвоночника каждые 3 месяца;       2. повторный осмотр травматолога через 6 недель для оценки сращения ключицы.       Примечание:       Господин Чон сопровождает пациента на всех процедурах, активно участвует в реабилитации. Врачи отмечают его эмоциональную вовлечённость, но рекомендуют снизить уровень тревожности, чтобы не передавать стресс пациенту.       Пациент избегает зрительного контакта с мужчинами в белых халатах, но спокоен в присутствии господина Чона. В связи с этим господин Чон настоял на домашнем уходе, отказавшись от помощи социального работника.

      Подписи      

Лечащий врач: Доктор Чо Минджун      

Нейрохирург: Доктор Ли Хансу      

      Особые пометки для истории болезни (заполняется лечащим врачом, если не указано обратное) 2024.05.23: При попытке взять кровь на анализ пациент проявил лёгкую тревожность, но успокоился после того, как господин Чон взял его за руку. 2024.05.24, запись медсестры: Во время перевязки Минги внезапно сжался и прошептал: «Ты же знаешь, я не хотел…». Господин Чон прервал его: «Не надо об этом. Я обещал, что возьму всё на себя». Пациент успокоился. Господин Чон попросил не записывать этот инцидент. Через несколько минут он вернулся и попросил внести эту фразу в историю болезни, заявив, что «это важно для понимания состояния пациента». Однако позже он снова изменил своё мнение и настоял на удалении записи. 2024.05.27: При осмотре обнаружены необъяснимые микротравмы в паховой области (ссадины и поверхностные царапины). Пациент отказался дать комментарий, господин Чон предположил: «Я мог его задеть, когда учился делать массаж, теперь он покрывает меня». В личном разговоре господин Чон выразил обеспокоенность, что «персонал слишком часто подвергает Минги излишнему стрессу». 2024.05.30, запись медсестры: Господин Чон приносит домашнюю еду для Минги, следит за его диетой. Пациент шутит, что «хён превратился в сиделку». 2024.05.31: Господин Чон попросил снизить дозу антидепрессантов, опасаясь побочных эффектов. Обсуждено с психиатром. 2024.06.02: Господин Чон мягко указал пациенту на его ошибки при выполнении простых бытовых задач, после чего он отказался от дальнейших попыток проявить самостоятельность, заявив, что «ему это не по силам». 2024.06.05: Господин Чон отказался от предложенного курса КПТ (когнитивно-поведенческой терапии), заявив, что «Минги уже достаточно перенёс». Он предложил вместо этого использовать только медикаментозное лечение и альтернативные методы, такие как медитация и ароматерапия. 2024.06.08: Господин Чон приносит домашнюю еду для пациента, следит за его диетой. Однако пациент жалуется на усталость и сонливость после приёмов пищи. В анализах мочи выявлены следы седативных веществ, не назначенных врачами. Юнхо сообщил, что «Минги иногда принимает травяные настои после еды». 2024.06.13, запись невролога: Пациент продолжает испытывать трудности с координацией движений, однако объективные данные (повышение мышечного тонуса и частичное восстановление чувствительности) указывают на улучшение. Пациент утверждает, что «не видит разницы». Рекомендовано провести МРТ для исключения возможных осложнений, таких как рубцевание тканей или повреждение нервных корешков. 2024.06.14, запись медсестры: Господин Чон попросил не сообщать пациенту результаты последнего МРТ. Он заявил, что «Минги слишком напряжён из-за предыдущих обследований, и ему нужно больше времени для восстановления». 2024.06.25: Господин Чон внёс изменения в программу ЛФК, добавив больше упражнений на растяжку и равновесие. Пациент отметил, что эти упражнения помогают ему лучше контролировать своё тело и чувствовать себя увереннее. 2024.07.04: Господин Чон отменил консультацию с травматологом, сославшись на то, что «Минги очень устал». 2024.07.08: Пациент Сон Минги (регистрационный номер: 7391417-2024) переводится под наблюдение в частную клинику для дальнейшей терапии и восстановления. К сожалению, точное название и местоположение клиники не были предоставлены.