Его фантом

Когда Александр Розенбаум (могу похвастаться тем, что мы с ним закончили один и тот же университет) в своей известной песне восхвалял сырость и серость Петербурга, то он, очевидно, ему льстил… Господи, и кому в здравом уме может понравиться этот ужасный климат, когда целый месяц над тобой может висеть туча, поливая холодным колючим дождем, а под ногами хлюпает гремучая смесь из стоков и дорожных реагентов, превращающая твою обувь в нечто неприличное для использования… Я ненавидел ноябрь. Ноябрь ненавидел меня… Именно в этот месяц на меня вместе с холодными ливнями обрушалась хандра, из-за которой не хотелось вытаскивать себя из-под теплого одеяла, принимать пациентов и вести семинары в университете. Я бы предпочел целыми днями сидеть у камина и читать какую-нибудь книгу, взятую наугад из библиотеки моего шефа. На Виктора Николаевича холод и слякоть действовали привычным образом: он целыми днями пропадал вместе со своим помощником-садовником Павлом в теплой и, за счет бесчисленного количества ламп, светлой оранжерее наедине с целым царством орхидей, к которым относился, как к детям. Собственно, цветы и заменили ему семью. О пациентах и о том, что он вообще-то врач, а не садовник, мой шеф забывал напрочь, как и том, что запись к нам могла идти на полгода вперед. В ту хмурую среду, попивая свежесваренный кофе со сливками, я смотрел в окно, в которое ни черта не было видно из-за ливня. Очевидно, что наш пациент, который пробился к нам по личной просьбе брата моего шефа, сегодня не придет, иначе у него действительно есть “веская” для профессора болезнь. - Придет, куда он денется. И уж точно не с ОРВИ. Мне обычно и не проговорить диагнозы, которые вы тут ставите, – проворчал Арсений, ставя на стол большую тарелку пышных горячих оладий, политых медом. Видимо, я сам не заметил, как произнес свою мысль вслух. - Как и мне не произнести названия соусов и специй, над которыми ты тут колдуешь, - огрызнулся я в ответ. Откровенно говоря, этого пациента я ждал с большой надеждой. Быть может, там окажется что-то действительно интересное, и это заставит моего шефа извлечь свои мозги из тепличного грунта и заняться своим прямым делом. Уже после завтрака, поднявшись в кабинет, я начал ежеутреннюю уборку, которую проводил каждый день, даже если приема не было. Я не доверял ее Филиппу (хотя он и затаил кровную обиду на меня из-за этого), но для меня было делом профессиональной чести заботиться о порядке. Каждый предмет мебели и справочник должен стоять на своем месте, все инструменты находились так, чтобы их можно было легко взять, даже не вспоминая, где они находятся, на поверхностях ни одной частицы пыли. Для меня, как и для профессора, было важным показать, что кабинет врача на дому ничем не уступает кабинету в больнице. Ровно в 10 30 я приступил к привычному ритуалу: покормил в аквариуме рыбок, включил компьютер, проверил электронную почту на предмет сообщений о записи на прием новых пациентов и результатов исследований постоянных, просмотрел анонсы кучи журналов, на подписку которых Виктор Николаевич тратил приличную по моим меркам сумму денег. То, что показалось мне интересным, я распечатывал и складывал на рабочий стол шефа, чтобы он смог лично отобрать для себя стоящий материал. Вообще, мне очень нравилась Его позиция в отношении образования. Несмотря на свой богатый клинический опыт, ученую степень, большой багаж личных публикаций, профессор постоянно занимался, как он сам выражался “дозагрузкой мозгов”: не было дня, чтобы он не ознакомлялся хотя бы с новой версией клинических рекомендаций по ведению какой-либо болезни, будь это даже эхинококкоз. Про перечитывание груды еще советских справочников и пособий я помолчу, чего уж говорить о современной литературе… “Я считаю преступлением полагаться только на свою пустую голову, если у тебя есть время подумать и свериться с авторитетным источником” - эти слова моего шефа стоит запомнить каждому клиницисту. Примерно через час в кабинет вошел его хозяин. По красным глазам и чашке кофе в руках я понял, что у профессора снова начался один из тех периодов бессонницы, что регулярно одолевали его в течение года. Он не обращал на это особого внимания, говоря, что бессонница – его давняя подруга с детства, но я-то переживал за шефа: без отдыха его мозг рано или поздно мог “перегореть”, как мощный процессор, а потерять такого профессионала из-за проблем со сном, по моему мнению, было непозволительным. - Курьер еще не приезжал? Мне срочно нужен купорос и янтарная кислота: на Фаленопсисы снова напала корневая гниль, - спросил у меня Виктор Николаевич, усевшись в свое мягкое кресло и вытянув ноги к электрокамину… - Доставка назначена на интервал с 12 до 15. Но вы помните, что у вас сегодня пациент? - Как не вовремя… Когда я его пригласил, в 17? - Так точно. - Успею закончить опрыскивание и пообедать. Далее шеф надел очки и погрузился в просмотр моих распечаток, который периодически прерывался его многозначительными “Хм”, покашливанием или почесыванием затылка. Первое означало то, статья его заинтересовала, второе – жесткое несогласие с автором, третье – профессор вспоминал подобный случай из практики. - Слава, сбрось мне пока что ту статью из “NCR” (Nature cancer reviews) про метастазы меланомы в перикард и применение Ервоя. И обязательно распечатай тот новый гад по ведению кровотечения у больных на Ксарелто, всегда может пригодиться. Карту пациента еще не отправили? Денис сказал мне, что там какой-то бред, но хочет, чтобы я лично убедился. - Пока никаких документов на почту не поступало. А что, он так и выразился “бред”? - Да, а с таким диагнозом ко мне пока еще никого не посылали. Стоит отметить, что брат моего шефа всегда отправлял к нему только тех пациентов, с которыми уже проводились всевозможные манипуляции, но без результата. Как считал Денис Николаевич, его младший брат был единственным врачом-диагностом, способным в любом случае докопаться до диагноза, что льстило моему шефу… А недавний презент в нашу смотровую – аппарат УЗИ, лишь подтверждало важность персоны Виктора Николаевича для клиники брата. Вскоре на электронную почту поступил файл с картой нашего сегодняшнего пациента. Судя по его объему, я понял, что случай непростой… - Пришла карта пациента. Файл большой, много записей с КТ, МРТ, УЗИ, ФГДС, колоноскопии. Сбрасывать их вам сразу или сначала посмотреть, что пишут другие врачи? - Да, все внимательно прочти и составь для меня эпикриз. Как только приедет курьер, живо тащи в оранжерею купорос. Как закончу с обработкой – посмотрю, с чем имеем дело, - профессор захлопнул ноутбук, убрал в стол распечатанные бумаги и, поднявшись из своего мягкого, уютного “трона”, вышел из кабинета. Судя по всему, пошел на кухню за еще одной дозой кофе. Пробегая глазами по карте пациента, я не понимал, собственно, о чем делать заключение и за что цепляться в данном случае. Итак, Соколов Петр Алексеевич, 1978 г.р., обратился впервые еще 4 года назад к хирургу в связи с болями, далее цитата “в четко указанной больным области на расстоянии около 4 см снаружи (слово подчеркнуто трижды) от пупочного кольца”. Интересно, снаружи это где? – почесал я затылок. Читаю дальше “Настоящие боли беспокоят пациента с подросткового возраста, ранее в медучреждения с данной жалобой не обращался в связи с низкой интенсивностью болей”. Далее следовал стандартный набор исследований: УЗИ брюшной полости, клинический анализ крови и мочи, биохимия и рекомендации посетить невролога и психиатра в связи с явным отсутствием хирургической патологии. Потом следовала куча записей от посещений неврологов (из разных клиник, встретилось даже несколько фамилий известных мне кандидатов/докторов наук) с множеством испробованных рекомендаций, каждая из которых не принесло пациенту существенной пользы. И массаж, и новокаиновые блокады, и электрофорез с лидокаином, что уж говорить об испробованном ассортименте НПВС. Судя по записям, болевой синдром продолжал сохраняться. По данным от психиатра патологии в его сфере, кроме банального астено-вегетативного синдрома (расшифровывай как ВСД, которую обожают у нас ставить все, кому ни попадя), не было, что окончательно поставило меня в тупик. Периодические курсы Сибазона, Прозака и всеми любимого Глицина улучшения в состояние больного не внесли. Далее начался второй круг беготни: опять хирург, затем с какой-то стати офтальмолог (видимо врач не захотел мудрствовать по поводу странной локализации боли и решил, что все дело в плохом зрении пациента), оттуда бедолагу отправили к гастроэнтерологу и онкологу, которые не выявили патологии со своей стороны. Отчаявшись, все тот же хирург направил “клиента” к урологу, дерматологу и эндокринологу, последние опять же не оправдали своих ожиданий… Заключительный вольт, кардиолог, напрочь отверг подозрения на ИБС и, соответственно, иррадиацию болей в живот. Таким образом, оставшись “с носом”, медицинским братством было решено обратиться к высшей инстанции – профессору Светлову, ибо больше подозревать организм пациента было не в чем… Дочитав карту больного, я потер глаза, слово не верил тому, что только что увидел, и погрузился в пучину заключений инструментальных диагностов: УЗИ, КТ, МРТ, сцинтиграфия костей скелета, ЭКГ, ЭхоКГ, всевозможные анализы крови, мочи, кала… Ничто не давало и малейшей зацепки за возможный источник боли. От монитора меня оторвал звонок курьера. Кое-как расслышав сквозь шум ливня, что он стоит у ворот дома я, напялив дождевик, отправился сквозь грязь и пучину вод забирать заказ… Минут через пять, переобувшись, ибо я умудрился вступить в глубокую холодную лужу и отсыреть, как болото, ваш покорный слуга снова засел на кухне с чашкой ароматного чая с корицей и медом в руках. На коленях моих развалилась мохнатая мурлыкающая туша мейн-куна Жалю, любимца Виктора Николаевича. Я тем временем думал и в промежутке между потоками мыслей хватал с подноса теплое печенье, испеченное нашим поваром, дай бог ему здоровья. О чем еще можно мечтать в такую погоду? Ни одна из теорий не клеилась. Предположить можно было много чего, но всю банальщину уже проверили и перепроверили до нас… Честно говоря, хотелось бы взглянуть на этого пациента поскорее. Интересно, как может болеть то, что не связано с твоим телом, если это все таки то “снаружи”, о чем я думаю Нехотя поднявшись со стула и стряхнув с себя недовольного кота, я взял с собой пакет со средствами для орхидей, пару печеней и отправился в святая-святых – орхидариум. Поднявшись на третий этаж дома, я надел бахилы, и накинул халат. Как считал доктор, любая пылинка с улицы, занесенная в дом, может послужить источником смертоносной грибковой инфекции для его любимиц. У стеклянной двери меня поджидал огромный водолаз Рич, которому не дозволялось заходить дальше. Он это, конечно, понимал, и в период, пока его хозяин был вне досягаемости, считал своим долгом охранять вход в оранжерею. Погладив пса по косматой голове, я протиснулся между ним и косяком двери. Тотчас меня обдало уже привычным теплым влажным воздухом с целым коктейлем запахом: сладковатый от почвы, смолистый от мульчи, кисловатый от перепревшей смеси торфа и навоза, застоявшейся влаги. И, конечно же, меня встречал букет ароматов от царства орхидей. В дальнем конце оранжереи мой шеф и Павлик, вооружившись лупами и щипцами, суетились вокруг одиноко стоящего стеллажа, уставленного белыми Фаленопсисами. Подойдя ближе, я увидел, что растения выглядят приболевшими: листья бледно-зеленого оттека, на воздушных корнях пленка из серой плесени. - Принес наконец-то? Давай сюда купорос. Неси распылитель и воду, Паша, будем травить грибок, - начал отдавать команды Виктор Николаевич. – Фартук, перчатки, маску, очки, - обратился он ко мне. Я, вспоминая опыт работы в операционной, помог одеться профессору. Планировалась настоящая операция… Через полчаса, когда профессор убедился, что у всех зараженных орхидей каждый лист и каждый корень покрыт голубоватым раствором медного купороса, я помог ему снять защитное “обмундирование” и попытался заикнуться по поводу нашего сегодняшнего пациента, на что получил мгновенный отпор. Никаких разговоров о больных в оранжерее и за столом (исключение, конечно же было, но только одно – госпитализация в ОРИТ). На мой взгляд, позиция верная, но порой мне не терпелось предложить хоть какую-то, как мне казалось, здравую идею. Однако, меня бы все равно никто бы не стал слушать и приходилось ждать, когда шеф соизволит подняться в кабинет и направит поток мыслей в профессиональное русло. Тем временем, настало обеденное время. Сидя за столом, я в очередной раз удивлялся тому, как Виктор Николаевич ест… С чисто хирургической аккуратностью он разрезал сочный стейк из говядины, так, чтобы ни единое волокно не оторвалось от кусочка, медленно отправлявшегося на сверкающей от чистоты серебряной вилке в рот, где пара здоровых челюстей с отличными крепкими зубами (профессор всегда боялся потерять рано свои бесценные зубы, поэтому тщательно следил за ними и не жалел денег на посещения знакомого стоматолога) тщательно пережевывали его, никуда не спеша. Рядом с блюдом находилась целая шеренга из соусниц, чтобы языковые сосочки наших языков не позволяли себе скучать. Алкогольные напитки профессор не терпел из принципа, поэтому бутылку вина заменял хрустальный кувшин с Эвиан. Опять же, суп… Обычный человек его выхлебает и не заметит, как опустошил тарелку, не ощутив вкуса. Шеф не мог себе позволить такого, поэтому каждая ложка растягивалась на несколько медленных глотков… Свежайший домашний хлеб, нарезанный идеально ровными ломтиками, служил отличным дополнением к первому блюду. И ни один обед не обходился без десерта. Хотя Виктор Николаевич, как я уже когда-то говорил, тщательно следил за своим здоровьем и не позволял себе иметь лишний вес (одно из главных его отличий от Ниро Вульфа, чьему образу жизни шеф завидовал с детства), но глюкоза была просто необходима для поддержания работы его мощного мозга, как электрический ток для компьютера. Сегодня Арсений приготовил любимый нами обоими торт Наполеон, это слоеное кремовое чудо с бешеным количеством калорий, о которых в тот момент никто не думал. После каждого такого приема пищи я задумывался о том, чтобы напечатать на визитке профессора, помимо его научных званий, одно лично от меня – “заслуженный едок Санкт-Петербурга”. Тем более, что почетным гражданином этого города он уже был. Наконец, когда было покончено с финалом – чашкой кофе и главой из очередной книги, которую сейчас читал шеф (опять перечитывал трилогию о Корфу своего любимого писателя – Джеральда Даррелла), мы поднялись в рабочий кабинет. Профессор уселся в свое мягкое уютное кресло, на его колени тот час же запрыгнул толстяк Жалю, а у ног шефа распластался, словно шкура огромного медведя, Рич. - У тебя двадцать минут, - наконец-то я услышал заветные слова. Значит, меня наконец-то готовы выслушать. И, бросив щепотку корма для рыб в аквариум, я начал излагать свое представление о пациенте. Опять же, глядя на профессора во время своего отчета, я мог представить его отношение к случаю, с которым нам пришлось столкнуться… Если мой шеф не задавал мне дополнительных вопросов и пару-тройку раз начинал листать допотопные советские учебники по внутренним болезням Гукасяна и Василенко, то это означало, что в его голове зародилась гипотеза, которая практически всегда трансформировалась в подтвержденный диагноз после соответствующих исследований. Когда же профессор брал в руки блокнот и ручку, перед этим почесав затылок, это служило сигналом для того, чтобы я набрал для профессора номер Антона Александровича, давнего друга и коллегу моего шефа. Виктор Николаевич звонил ему, если считал, что у нашего пациента наиболее вероятна проблема в работе иммунной системы (на такую мысль его могла натолкнуть хотя бы “странная” для профессора лейкоцитарная формула). В вопросах иммунологии он считал себя гораздо менее компетентным. Следовательно, нужно было посоветоваться с авторитетным лицом, к которому потом данный пациент направлялся от нас. Редкое покашливание и поколачивание пальцами по столешнице выражало несогласие с тем, как его коллеги проводили первоначальное обследование и диф диагноз. Очевидно, они не заметили очевидную ошибку в своих действиях. Если же шеф во весь период моего рассказа выглядел так, словно он спит: откинулся в кресле, закрыл глаза, на лице нет никаких эмоций, но правой рукой почесывает за ушами умиротворенно мурчащего кота, то следовало одно – случай сложный, нужно думать и искать, зацепок пока нет. Сейчас профессор выглядел именно так. Закончив рассказ о пациенте, я свернул файл с данными пациента и перевел взгляд с монитора и шефа. Тот продолжал “дремать”. - Мне предложить пару-тройку вариантов? Честно говоря, выглядят глупыми даже для меня. - Пока подожди, - протянул хриплым голосом профессор, будто бы он недавно проснулся. – Прогуляйся до кухни, пусть Сеня сварит чашечку Робуста Уганда, никакого молока. И, пожалуйста, плитку горького шоколада. Если шеф просил сварить для него Уганду, это означало одно – предстоит долго и напряженно думать и искать, словно крупнику золота в породе, ключ к разгадке. Сидя на кухне со стаканом свежего апельсинового сока в руках, я пытался строить в голове хоть какие-то здравые теории насчет того, что может болеть у пациента “снаружи”. Но мозг, отказывался это делать, словно калькулятор при делении на ноль. В пять вечера в кабинете все было готово к приему пациента. Ярко горел свет, пес и кот были отправлены гулять по комнатам, оба мы надели халаты, в смотровой работала кварцевальная лампа (хоть я и считал это совсем необязательным, но профессор считал, что условия на его рабочем месте должны быть максимально приближены к больничным). К столу шефа было придвинуто мягкое удобное кресло с подушкой, чтобы пациент мог расслабиться и в спокойной обстановке рассказать то, что его беспокоит. Приходивших заранее Виктор Николаевич не любил. Пусть лучше клиент опоздает на 10-15 минут, но мы будем готовы его встретить, чем “впопыхах” отрываться от любимой книги и строить любезное выражение на своем лице. Сегодня нам повезло. В 17 10 из прихожей послышался звонок и вслед за ним звук захлопнувшейся двери: Филипп пошел к воротам, чтобы провести пациента в дом. Нужно было помочь тому снять верхнюю одежду, подать бахилы и предложить вымыть руки. Еще следовало спросить, что тот желает выпить: чай, кофе, сок, горячий шоколад, газированную воду. Шеф был гостеприимным хозяином, поэтому не скупился на напитки и закуски, а иногда, если пациент задерживался, ужин. “Дай человеку понять, что здесь рады тебя видеть и ему здесь будет уютно, тогда он отвлечется от проблем бытовых и выложит проблемы, интересные мне, - проблемы внутренние”. Еще через пять минут пациент, пожелавший нам доброго вечера тихим хриплым голосом, сидел в кресле профессора. Это был мужчина среднего роста, крепко сбитый, солидно одетый. Я сразу подумал, что это владелец какого-то успешного прибыльного дела (как выяснилось, так и было). - Начну с того, что я и мой ассистент уже ознакомились с вашей историей болезни. Ваш случай, скажу вам откровенно и сразу, вызвал у меня и интерес, и легкое недоумение по поводу ваших жалоб… - Я вас понимаю, профессор. Но это действительно так. Вы только не подумайте, что я сумасшедший, вы ведь видели заключение от психиатра, - перебил пациент Виктора Николаевича. - Хорошо. Мы постараемся найти причину ваших болевых ощущений. Но, я думаю вы сами это понимаете, данная задача может занять неопределенный срок. К тому же, существует вероятность того, что мне придется начать ваше обследование с самого начала, чтобы я мог лично проконтролировать точность всех исследований. Может показаться, что я оттягиваю время, но лишь так можно убедиться в том, что мы ничего не упускаем. Если вас это устраивает, я к вашим услугам. - Виктор Николаевич, когда меня направили к вам, то сказали, что Вы – последняя, так сказать, инстанция. Если не Вы, то никто другой не докопается до того, что со мной происходит. Поэтому выполняйте и назначайте все, что посчитаете необходимым. Я человек обеспеченный, на свое здоровье мне средств не жалко. - Я вас понял. Тогда скажите мне, пожалуйста, на что вы жалуетесь, что вас беспокоит? - Меня беспокоит боль вот здесь, - с этими словами пациент снял пиджак и поднес ладонь правой руки к животу, остановив ее где-то в 10 сантиметрах от пупка, что я записал. - Как вы описываете эту боль? Когда она началась, чем провоцируется, чем вы ее купируете? - Чаще всего она ноющая. Но иногда, особенно после того, как я подниму какую-нибудь тяжесть, или же после какой-то стрессовой ситуации, она становится пульсирующей, распирающей, точно там нарыв. Никакие таблетки мне не помогают, даже промедол, единственное, чем удавалось ослабить боль – растирание пупка спиртом или каким-нибудь охлаждающим гелем. - Когда вы в первый раз ощутили эту боль? – спросил я. - Знаете, мне кажется, что она сопровождает меня с детства. Но в те времена боли как таковой не было, я чувствовал, словно мурашки пробегают где-то впереди от пупка. Родители считали, что я выдумываю и предлагали не обращать на это внимание. Но вот года 4 назад, это было в сентябре, после посещения тренажерного зала впервые появилось вот это ощущение, словно там что-то нарывает… Я уж испугался, что это аппендицит и обратился срочно к хирургу в хорошую частную клинику. Но он абсолютно ничего не обнаружил. - У кого-то из ваших родственников было подобное? – это был мой следующий вопрос. - Нет. Далее последовали типичные вопросы для сбора анамнеза жизни и болезни пациента. Особенно нас интересовали вопросы, которые касались ощущений пациента, как он реагирует на боль, зуд, температурные и прочие раздражения… Ни единой зацепки. После опроса мы направились в смотровой кабинет. Опять же, там мы не нашли ничего того, что могли бы пропустить коллеги. При осмотре и пальпации живота нами не было обнаружено никаких проблем, за исключением того, что пупок пациента нам показался чрезмерно выпуклым. Но людей с такими пупками на свете полно и живут они спокойно, не считая это косметическим дефектом. При проверке тактильной чувствительности в области живота, пациент сообщил, что в области пупочного кольца чувствует нажатие явственнее, чем в других точках передней брюшной стенке. В принципе, это было типично, если вспомнить топографическую анатомию. (в области пупочного кольца практически отсутствует подкожная жировая клетчатка). Мы решили воспользоваться аппаратом УЗИ. Пока я водил датчиком по животу пациента, Виктор Николаевич смотрел на монитор и руководил, если ему нужно было увидеть какой-то участок брюшной полости более четко. Опять же, кроме как совсем небольшой кисты правой почки мы ничего, что могло бы нам дать подсказку, не обнаружили. Когда мы вернулись в кабинет, на столе уже стоял поднос с напитками, закусками и нарезанным наполеоном. Наш пациент взял стакан апельсинового сока в руки и спросил: - Что вы можете сказать о моем состоянии на данный момент? - Точно я могу сказать на данный момент только одно: острой патологии у вас нет. Значит, есть время подумать и найти источник боли, - ответил профессор и сделал щедрый глоток кофе. – Что, впрочем, вам наверно уже приелось слышать. - Это мне говорят постоянно. Я, честно говоря, уже потерял всякую надежду на то, что расстанусь с этой болью. - Будьте спокойны, профессор и я сделаем все, чтобы помочь вам, - сказал я. Но про себя подумал “Черт, мне кажется, это будет именно тот случай, когда мы наконец-то облажаемся”. После дальнейшей не особо содержательной беседы я проводил пациента до выхода и вернулся в кабинет. Профессор сидел, откинувшись, в кресле, и глаза его были закрыты. На коленях шефа развалилась туша кота, которого он почесывал за ухом. На ковре у кресла распластался, словно черная медвежья шкура, пес. Идиллическая картина, которую не хотелось нарушать. - Честно говоря, теперь я не знаю, что подозревать. Можете исправить у меня оценку в дипломе за пропедевтику, но сейчас я ноль. Что вы можете предложить? – спросил я. - Идем ужинать, - был мне ответ.