Медицинские аспекты в помощь фикрайтерам

Что ж, авторы, вот мы и добрались наконец до моей коронной темы, в которой я, в силу специальности и опыта, шарю больше всего: жизнеугрожающие состояния с потерей сознания (в этой главе), смерть как процесс умирания и реанимационные мероприятия (в следующей)! То, что, как правило, очень востребовано в драмах и экшенах, а матчасть берётся сплошь из фильмов, где вам такого напоказывают, что медики потом за голову хватаются. Потеря сознания, если обобщать, – это временная или же предсмертная отключка мозга, когда он повредился травмой, отравляющими веществами или недостатком питания/кислорода. Если кровообращение мозга нарушилось – локально из-за пережатия сосудов шеи или же вместе с кровообращением всего организма при остановке сердца, – то восстановить его нужно быстро, ведь кора (которая отвечает за высшую нервную деятельность и мышление) погибает без кислорода за 5 минут. Для начала расскажу о такой фигне (на фоне прочего), как обморок. Мозг при нём лишается питания на короткое время: происходит падение артериального давления при ВСД/НЦД (см. предыдущую главу), от сильной боли (т.н. болевой шок, если без кровопотери), от нехватки воздуха (девицы в корсетах в душном помещении), или же на фоне стресса (при виде крови или страшного монстра, например). Единственная опасность при обмороке – травмы, которые можно получить при падении. Сознание возвращается само, особенно если вашего персонажа расстегнуть, взбрызнуть холодной водой и дать понюхать нашатыря. Нашатырь смердит, к слову, очень ядрёной мочой – "аммиачный" запах. Следует заметить, что изредка обморок может быть и не фигней, а проявлением кратковременной остановки/неэффективности работы сердца (например, маленький эпизод жизнеугрожающей аритмии) или проблем с мозгом (последствия инсульта/травмы, опухоль и другие болезни). А сейчас поговорим о жизнеугрожающих состояниях, которые могут привести к потере сознания у вашего персонажа, и о том, что будет дальше в каждом из случаев: встал-пошёл или смерть (на месте либо попозже). 1. Кровопотеря – из организма уходит кровь, приносившая питание мозгу. Быстрота потери сознания и серьёзность последствий – прямо пропорциональны скорости кровопотери. То есть если плюхнуло быстро из крупной артерии, то можно сразу и умереть, а если вытечет даже больший объём, но медленно, то организм успеет приспособиться и протянет в сознании дольше. Самостоятельно из шока при кровопотере человек не выйдет. Если восполнить потерянный объём растворами для переливания, а лучше – перелить компоненты донорской крови – эритроцитарную массу и плазму (цельную кровь, "как есть", сейчас в больницах никто не переливает) – то персонаж вполне спокойно может встать и пойти (с поправкой на травму, из-за которой произошла кровопотеря). 2. Удушение – есть два вида (перекрытие кровоснабжения и дыхания, соответственно) и смешанный. 2.1. Пережаты сосуды шеи (если сдавить с боков) Мозг недополучает питания и кислорода – настолько, насколько сильно пережаты артерии. Если пережать только вены (они расположены поверхностнее, нужно меньшее усилие) – только посинеет и распирающе заболит голова, могут полопаться мелкие сосуды в глазах. При пережатии ещё и артерий – то же самое, но с потерей сознания. Отпустили – восстановилось мозговое кровообращение – персонаж прочухался и встал. Тут главное не переборщить с временем пережатия, т.к. кора мозга без кислорода живёт 5 минут, ну а учитывая, что пережатие не может быть стопроцентным, – чуть дольше. Иначе можно остаться дурачком, а то и вовсе "овощем" и под себя нужду справлять! 2.2. Пережата только трахея (расположена спереди) или перекрыт доступ воздуха (например, подушкой на лицо) Если только пережали и ничего не сломали (хрящи гортани, хрящевые кольца трахеи) – опять же, персонаж прочухался, отхрипелся, встал и пошёл. И опять же зависит от времени пережатия: если оно долгое, повредится кора мозга. Например, повесившийся наркоман, которого достали из петли через 20 минут после того, как он пошёл за этим в туалет, ещё дышал сам и был нами спасён, но умер в реанимации через 5 дней от отёка мозга. 3. Неполадки с сердцем – об основной их массе рассказано в предыдущей главе, а здесь я затрону те, что ведут к потере сознания, – когда сердце прекратило свою работу или она резко стала очень неэффективной. 3.1. Гибель критически большого куска сердца при инфаркте – без оказания помощи будет смерть на месте, а с оказанием помощи – скорее всего чуть попозже, обычно через полчаса безуспешной реанимации. Как выглядит: заболело резко в груди (подробности в предыдущей главе), побледнел, упал, быстро умер. Плюс/минус розовая пена изо рта, если персонаж ухитрился прожить с десяток-другой минут и развился отёк лёгких (подробности про ОЛЖН – тоже в предыдущей главе). А ещё смерть при инфаркте часто сопровождается дефекацией. Запахло в машине сортиром – плохой прогностический признак. 3.2. Аритмия – бывает из-за инфаркта и его последствий, бывает от бабушкиных таблеток, а бывает и просто так. Если сердце бьётся слишком часто или слишком редко, его работа становится неэффективной, из-за чего бывает слабость и головокружение. Если это случилось резко и выраженно, наступает потеря сознания. Аритмия может пройти сама, тогда персонаж встал и пошёл (если не сильно покалечился, упав), а может восстановить ритм скорая уколом. Успели вовремя – встал и пошёл. Не очень вовремя – придётся полежать на ИВЛ в искусственной коме с большим шансом остаться овощем. Совсем не успели и ритм не восстановился сам – умер. Отдельно расскажу про желудочковую тахикардию / фибрилляцию желудочков – это нескоординированное и очень быстрое сокращение отдельных мышечных волокон в сердце, на кардиограмме при этом синусоида или беспорядочные "каракули". Это самый лёгкий и логичный способ устроить вашему персонажу "внезапную сердечную смерть" (особенно часто такое случается на отходняке после алкоголя, а также при ударе током, а также при сильном переохлаждении): побледнел, упал и всё. Ещё обмочился, скорее всего. Впрочем, пару раз я видел пациентов с желудочковой тахикардией в сознании и даже с давлением… Но если уж фибрилляция, то без вариантов! А ещё это !единственный! разумный повод стрельнуть вашего персонажа дефибриллятором. Единственный. Направо-налево при реанимационных мероприятиях этим "разрядом" только в фильмах пользуются и людям голову дурят, и они потом от скорой требуют "стрелять", когда не нужно. 4. Утопление – прекращение поступления воздуха в организм из-за погружения его в воду. Бывают три вида, и НЕ при каждом из них вода попадает в дыхательные пути! Исход для персонажа зависит от быстроты и качества оказания помощи. Стоит помнить, что в холодной воде жизнеспособность мозга при успешной реанимации длится гораздо дольше, чем стандартные пять минут для коры и полчаса в целом, и при правильно оказанной помощи возможно полное выздоровление. 4.1. "Мокрое" утопление: персонаж барахтается, ослабевает, погружается под воду и рефлекторно вдыхает её в лёгкие. Смерть наступает от остановки сердца: фибрилляция из-за разжижения крови (при утоплении в пресной воде) либо сгущение крови и микроразрывы в лёгких (при утоплении в морской воде). Давить при этом на живот нельзя: кроме воды выйдет ещё и рвота из желудка, которая может попасть в дыхательные пути. И вообще "качать" и "дышать" аппаратом ИВЛ персонажа начинают сразу, не тратя время на попытки вылить из него воду (а не как в мультиках, когда нажали пару раз на живот, выплюнул фонтан, встал и побежал). А ещё, когда реанимируют утонувшего, ему надевают на шею специальный фиксирующий воротник (Шанца) на случай, если утопление произошло вместе с переломом шейных позвонков у ныряльщика: слишком уж часты такие случаи. Серьёзно, ни один прыжок в воду вниз головой не стоит такого риска! Выставляйте хоть руки вперёд: они проще срастаются… 4.2. "Сухое" утопление без воды в лёгких: персонаж не барахтается, потому что попал в воду без сознания (очень пьяным или с ЧМТ). Немного воды заливается в нос и рот, от этого происходит спазм голосовой щели, и именно по этой причине персонаж задыхается. Последствия от такого утопления (если своевременно отреанимировать) гораздо легче, потому что вода не попала в лёгкие и не нарушила состав крови. 4.3. Смерть в воде (но не от отсутствия воздуха): персонаж погибает от остановки сердца быстрее, чем глотнёт воды. Это может быть при разных болезнях, алкогольном опьянении, переедании, перегреве, при большой физической нагрузке перед погружением в воду… А ещё бывает холодовой гидрошок: рефлекторная остановка сердца при быстром погружении тела в холодную воду (даже у меня такое было в детстве). Именно поэтому толкать кого-то неожиданно в воду, особенно холодную – это не круто, даже если человек хорошо плавает. Ему это может не помочь, готовьтесь вытаскивать бессознательное тело и качать. 5. Черепно-мозговая травма – подробно о ней в главах "Битые головы" и "Лечим битые головы". Бессознанка зависит от тяжести травмы. 5.1. Короткая потеря сознания бывает при сотрясении мозга (лёгкой ЧМТ). Она не помешает вашему персонажу вскочить и побежать, когда придёт в себя, если только ему не помешают тошнота, рвота, головная боль и головокружение, которые могут быть, а могут не быть. Излюбленный приём из фильмов – вырубить ударом по голове без дальнейших последствий – на деле ненадёжный (сознание может и не потеряться) и опасный (может потеряться с концами, если ЧМТ получится средняя или тяжёлая). Рассчитать трудно, черепушки у людей разные… 5.2. Со среднетяжёлой ЧМТ ваш персонаж встанет и побегает несколько часов (тем меньше, чем тяжелее травма), а потом тихо приляжет где-нибудь и не проснётся. Потому что из-за наросшего кровоизлияния и/или отёка мозг вклинивается в отверстие внизу черепа своим стволом, в котором находятся жизненно важные центры. Вовремя найти персонажа в коме, разобраться, что он не спит, доставить в больницу и прооперировать, конечно, можно, но без последствий это не обходится: начиная от слабости определённых групп мышц на всю жизнь (реальный случай) до исхода в вегетативное состояние ("овощ"; гораздо более частый сценарий). 5.3. При тяжёлой ЧМТ сознание теряется сразу и, как правило, больше не возвращается. Разве что после очень успешной операции, которая, опять же, вряд ли обойдётся без последствий. 6. Отравление угарным газом (он выделяется при пожаре и при неправильном использовании печи / газового котла, не имеет цвета и запаха) Всё зависит от того, насколько сильно персонаж успел надышаться (процент HbCO – карбоксигемоглобина в крови) и оказанной помощи. Если надышался не сильно, можно вынести на улицу, очнётся и пойдёт. Если сильно – остаётся без сознания, и тут главное, чтоб не перестал дышать в принципе. Помогает ИВЛ на пару дней с повышенным содержанием кислорода, чтоб вытеснить CO, или, если пострадавший пришёл в себя, – несколько сеансов гипербарической оксигенации (в барокамере, где кислород под давлением, – то ещё испытание для клаустрофобов). После этого, если мозг не успел повредиться периодом отсутствия кислорода, всё будет ок. 7. Удар под дых или сбоку по шее (а также, по некоторым сведениям, в пах) может вызвать рефлекторную остановку сердца. Чаще всего оно запускается само, но может и нет (особенно если ударили в каротидный синус сбоку шеи). Первая помощь – прекардиальный удар: резкий, между средней и нижней третью грудины. Может запустить сердце, может сломать грудину/рёбра. Опять же это проходит практически без последствий – встал и пошёл, если вовремя оказать помощь. 8. Гипогликемия – снижение уровня глюкозы в крови. Бывает при длительном голоде, но чаще всего у диабетиков при передозе инсулина и/или недостаточном приёме пищи. Или просто так – это я тоже видел не раз у стариков. Если не восполнить уровень глюкозы, сам человек из такого состояния не выйдет, оно будет только усугубляться. Своими силами можно сунуть мёд под язык или залить в рот аккуратно немного сладкой газировки: в коле, фанте и т.д. очень много сахара. Нужно только смотреть, чтоб не захлебнулся. Не получается накормить/напоить – приезжает скорая, меряет сахар, уколов палец, и вводит глюкозу по вене: 10 ампул, 2-3 больших шприца. Из гипогликемии персонаж может выходить через агрессию и психомоторное возбуждение, выдать спасителю лещей и попортить себе вену, в которой иголка, прежде чем поймёт, что случилось. А может просто продолжить спать дальше с нормальным уровнем глюкозы, пока его не растрясут. Тяжесть последствий зависит от времени без сознания: без глюкозы мозг тоже страдает и повреждается по чуть-чуть при каждом таком эпизоде, через десяток-другой лет получается весьма чудаковатая и упёртая личность. Но чтоб мозг реально сильно повредился, нужно пролежать в гипо-коме много часов! Особенно если это диабетик и организм привычный. 9. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – ещё один простой и распространённый в реальности способ быстро и безболезненно отправить персонажа на тот свет. Особенно если он с варикозными венами, в годах, или после перелома/операции, или беременная / на гормональных препаратах женщина, или даже просто долго (12+ часов) просидел в одном положении – за рулём, в самолете, в автобусе… Внезапно (обычно при смене положения тела) происходит потеря сознания и посинение головы, шеи, ± рук и верхней части грудной клетки. Качай не качай – практически всегда без эффекта. Всё происходит из-за тромба, который, оторвавшись от стенки вены, проходит через сердце и забивает крупную артерию в лёгком. Если тромб поменьше и артерия помельче, резко посиневшего персонажа с одышкой можно спасти в больничке. 10. Анафилактический шок – самое тяжёлое и быстро развивающееся (доли минуты, бывает) проявление аллергии. Чаще всего бывает на такие сильные аллергены, как укусы насекомых и антибиотики, а ещё при введении лекарств, на которые аллергия, в вену. Бывают разные варианты этого шока: с головной болью, с болями в животе и рвотой, но главное проявление – резкое падение артериального давления, отчего часто теряется и сознание. Перед этим у персонажа может быть кожный зуд и покраснение/припухлость кожи – обычно живота и груди. Главное спасение – адреналин по вене, но можно ввести его и в мышцу специальным шприцом-ручкой, который надо бы носить с собой жёстким аллергикам. Мне случалось видеть такую жесть, как втыкание в ногу вилки, чтоб вызвать выделение собственного адреналина, – и это не лишено смысла в критической ситуации (не делайте так сами в реале: засудят). Кроме адреналина, скорая вводит гормоны и ставит капалку, а ещё после анафилактического шока, даже если самочувствие нормальное, обязательно на сутки кладут в реанимацию понаблюдать. Теоретически ваш персонаж может этого и избежать, но его будет немного шатать после такой встряски для сосудов + симптомы аллергии через время могут вернуться. 11. Инфекционно-токсический шок – самое тяжёлое проявление быстро развивающейся инфекции (чаще всего это менингит, пневмония и осложнение после удаления зуба) с падением артериального давления – реакция на кучу микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности в организме. У персонажа будет сперва очень высокая температура (39-40°), потом она может упасть до 35°, наступает слабость, падение давления и часто потеря сознания. Лечится это всё антибиотиками в реанимации. 12. Отравление наркотиками и лекарствами – тема востребованная и обширная, о ней лучше расскажут профессионалы: фармацевты, химики, токсикологи (вроде была на фикбуке такая статья от профи, не вспомню точно); я НЕ УГЛУБЛЯЛСЯ и расскажу только то, что ВИДЕЛ ЛИЧНО. 12.1. Типичный наркотический передоз с потерей сознания – это узкие зрачки ("булавочные головки") и угнетение дыхания: редкие вдохи, посинение лица. Помочь вашему персонажу может скорая или же его товарищи, у которых по стечению обстоятельств оказался шприц и пара ампул налоксона. Стоит помнить, что с венами у наркоманов большая проблема, колют обычно в "колодец" в паху: это просто дырка в тканях 1-2 см в диаметре, на дне которой находится вена. А еще лучше следует помнить об опасности уколоться самому: легко заразиться ВИЧом и гепатитами В, С. При введении налоксона у наркомана в течении нескольких секунд "ломается кайф": действие наркотика прекращается, он начинает дышать нормально и приходит в себя. После этого персонаж вполне может раздать спасителям лещей, обвинить в краже денег, получить ответных лещей и убежать. Если же мозг успел повредиться недостатком кислорода при длительной бессознанке или же персонаж, лёжа на спине, вдохнул рвоту (аспирационный синдром – распространённая беда и у алкоголиков тоже) – привет, реанимация, аппарат ИВЛ и сомнительные прогнозы насчёт выживания и сохранности интеллекта. 12.2. Отравление таблетками (названия не привожу, чтоб не подавать идеи) – за 12 лет практики видел, как насмерть травились только таблетками "от сердца" в сверх-дозах (не откачали, сердце заблокировалось напрочь) и известными таблетками "от живота" в небольшом передозе (остановка сердца в присутствии бригады, откачали; не передозьте таблеток, даже если живот болит сильно!) Отравлений снотворными видел уйму, но смертельных (вопреки стереотипам) не встречал. Не говорю, конечно, что их не бывает, но я не раз видел людей, съевших целую пачку (два блистера) снотворного – родственники обнаружили это через много часов, вызвали скорую на "не просыпается". Мы разбудили, промыли желудок, пациент пошёл в машину своими ногами. При бессознанке от отравления таблетками (если так и не просыпается) скорая поставит вашему персонажу капельницу и в любом случае повезёт в больницу. Если совсем плохо дышит (в реале не встречал такого при отравлении снотворными) – могут заинтубировать и посадить на ИВЛ. Если всё-таки пришёл в себя – впихнут в горло толстенный зонд (с указательный палец толщиной) и будут промывать по нему желудок: заливать воды этак по поллитра-литр и давать ей выливаться, и так пока не потечёт чистая вода. Делать это лучше в ванной, но могут и в комнате над тазиком. В больнице вашего персонажа ожидают капельницы и консультация психиатра: его вызывают всем, кто пытался покончить с собой. Если не удастся отмазаться – поставят на учёт, и удачи в устройстве на работу! Аккуратней с нанесением себе вреда. 13. Солнечный/тепловой удар – перегрев организма за счёт внешней среды. Перед потерей сознания у вашего персонажа могут быть сильные головные боли, тошнота/рвота, температура около 40°, очень частое дыхание и пульс, падение артериального давления, могут быть судороги. Скорая постарается его охладить (мокрой простыней и уколами), прокапает и повезёт в больницу, в реанимацию. Тяжёлый вред организму не нанесён, потому ваш персонаж может быстро восстановиться. 14. Обезвоживание – потеря организмом жидкости при сильном поносе, рвоте (кишечные инфекции, особенно холера; панкреатит и другие болезни ЖКТ; отравления), при интенсивном потении и отсутствии питья (делает свой вклад в тепловой удар), а также у "засушенных" стариков, которым не хватило пресловутого стакана воды на фоне болезни/травмы. Всё это проявляется сухостью кожи (она берётся в складку, которая долго не расправляется) и языка и падением давления вплоть до потери сознания. После восполнения потерянной жидкости (пока без сознания – растворами по вене, в сознании – питьём, но обязательно солевые растворы, а не просто вода) ваш персонаж вполне может вернуться в своё обычное состояние здоровья. 15. Если устроить вашему персонажу переохлаждение до температуры его тела меньше 31°, сознание тоже потеряется. А ещё будет бледность и мраморный рисунок кожи, поза “скрючившегося человека” из-за спазма всех мышц, редкое дыхание и пульс. Затем начинаются судороги и может случиться фибрилляция при слишком быстром согревании и даже просто при перекладывании. Поэтому пациенты с общим переохлаждением – "опасные", и греть их нужно аккуратно и не спеша, следя за пульсом и давлением: завернуть в сухое и тёплое, переливать тёплые растворы по вене, а также колоть гормоны (кортикостероиды вообще колются при многих критических состояниях, хоть и имеют много побочки). В случае остановки сердца у вашего перемёрзшего персонажа, как и у утонувшего, мозг сохраняется жизнеспособным гораздо дольше, чем при обычной температуре, и откачать его можно без последствий (кроме обморожений конечностей/носа/ушей и возможной пневмонии). На этом всё, спасибо всем, кто задавал вопросы, помогавшие мне структурировать эту главу! Если вдруг когда-то вернусь к писанине и решу продолжить эту статью - в следующей главе расскажу о процессе умирания (с мелкими профессиональными детальками), о не/предотвратимости смерти в разных случаях (пресловутое "не успели, не спасли") и о реанимационных мероприятиях.