Медицинские аспекты в помощь фикрайтерам

Итак, начнём. Начнём с того, что "сердечного приступа" не существует. Да, всё верно, в медицине нет такого понятия, оно обывательское, для упрощения подачи информации пациенту. Ну то есть сказать "У него, кажется, сердечный приступ" устами персонажа – нормально, а вот "Персонаж лежит в больнице с сердечным приступом / восстанавливается после него / умер от него" – прям трэш. Потому что это не диагноз. Что может подразумеваться под "сердечным приступом", с которым люди вызывают скорую и который вы уготовили своему персонажу? Для начала определимся, что должен почувствовать ваш персонаж, чтоб решить, что у него "что-то с сердцем". Это, как правило, боль в груди, резкая слабость вплоть до потери сознания, страх/тревога, учащённое сердцебиение, одышка ("не хватает воздуха", "задыхается"). Ну а сейчас рассмотрим, что "сердечное" может крыться под этими симптомами, у кого бывает, как что проявляется внешне, как можно помочь и как это всё может быть использовано в сюжете. 1. Самое распространённое состояние, которое может подразумеваться под сердечным приступом, – приступ стенокардии, и происходит он из-за сужения сосудов, питающих сердце. Это давящая, сжимающая или жгущая боль за грудиной, которая может отдавать в шею, в челюсть, в левое плечо/руку и под левую лопатку, а также страх смерти. Приступ возникает при физической нагрузке или стрессе – так что персонаж, услышавший плохие новости и схватившийся за сердце, – это вот оно! Не наделяйте стенокардией молоденьких девушек! Женские половые гормоны обладают кардиопротективным действием, то есть защищают сердце. Следовательно, стенокардия и связанный с ней инфаркт миокарда могут быть у женщин после климакса (старше 45-50 лет) и мужчин старше 40 лет (как правило; бывает и раньше). Исключения я видел буквально раз-два. Что делать с персонажем в этой ситуации: усадить/уложить, желательно измерить артериальное давление и дать таблетку нитроглицерина под язык: как раз он и помогает при приступе стенокардии. Если не помогла одна таблетка, через пять минут можно принять вторую, а если не помогла и она – вызывать скорую. Часто с нитроглицерином применяется валидол, призванный уменьшить головную боль от него, но сам по себе при сердечной патологии он не полезнее мятной конфеты. Важно: нитроглицерин сильно снижает давление, поэтому принимать его желательно при нормальном/повышенном давлении и только сидя/лёжа, иначе можно упасть. Если хотите персонажу нелепую обидную смерть – пусть ему станет нехорошо на улице (банальный обморок или тепловой удар), а сердобольные бабки с кличем "это ж явно что-то с сердцем!" напихают ему в рот нитроглицерина. Такое реально нередко случается, и от такого реально умирают. Для чего можно использовать в сюжете приступ стенокардии: показать, что у персонажа в принципе есть проблемы с сердцем (а если перестаёт помогать нитроглицерин и/или приступ возникает при более лёгкой, чем раньше, физнагрузке, – это и вовсе предынфарктное состояние); устроить ему драматичную реакцию на стресс или на физнагрузку и дать повод вызвать скорую. Ну или повод устроить ему обморок и разбивание головы, если примет нитроглицерин стоя! 2. Инфаркт миокарда – бывает у того же контингента, что и приступ стенокардии, и проявляется по сути так же, но жёстче (сильнее боль, может быть бледность и холодный пот), к тому же боль не проходит после двух приёмов нитроглицерина. Бывает, впрочем, и безболевой инфаркт (виден только на кардиограмме) или проявляющийся болью в плече/руке/шее/челюсти. Раннее осложнение инфаркта, которое может стать непосредственной причиной смерти персонажа, – это кардиогенный шок – резкое падение артериального давления (а значит, бледность, слабость, потемнение в глазах, потеря сознания) по одной из трёх причин: рефлекторно (по типу болевого шока – проблема решается обезболиванием); из-за гибели слишком большого участка сердца (проявляется острой левожелудочковой недостаточностью, о ней будет дальше); из-за тяжёлой аритмии (о ней тоже дальше). Предварительно инфаркт виден на кардиограмме, которую записывает скорая – или в поликлинике/больнице, если вашего персонажа отвезли туда своим ходом. Пациенту дают таблетки для разжижения крови (у нашей скорой это половинка аспирина и 8 розовых таблеток клопидогреля), делают уколы (от одного из них – морфина – могут быть побочки: головокружение, головная боль, чувство опьянения и очень часто тошнота/рвота; блюющий пациент с инфарктом – просто классика) и чаще всего ставят капельницу с жидким аналогом нитроглицерина (изо-мик). От этого всего снижается давление и должна пройти боль. В больнице снимают кардиограмму еще раз – она может стать лучше после лекарств, а может ухудшиться, если повреждение тканей сердца прогрессирует несмотря ни на что. Параллельно с этим берут анализы из вены: те покажут точно, есть ли сейчас инфаркт, повреждено ли сердце. Если да – вашему персонажу могут выполнить разные процедуры, позволяющие увидеть сосуды сердца и по возможности убрать оттуда виновный в инфаркте тромб. Если всё пройдёт успешно и персонаж выживет, его ждёт долгое лечение в больнице и еще более долгая реабилитация с дозированными физнагрузками и кучей таблеток. Для чего может понадобиться инфаркт миокарда в сюжете? Для ещё более драматичной реакции на стресс/физнагрузку, чем приступ стенокардии! Для того, чтоб поставить жизнь вашего персонажа под угрозу и заставить близких долго и серьёзно волноваться за него; для того, чтоб надолго уложить персонажа в больницу и вывести из активных действий, ограничить его физическую активность; в конце концов, чтобы правдоподобно его убить. Но о том, как выглядит процесс умирания от различных причин, будет в следующей главе! 3. Под "сердечным приступом" очень часто кроется гипертонический криз. Это выраженное повышение артериального давления по сравнению с привычным для человека (кто-то живёт с 90/60, кто-то со 150/100), которое может сопровождаться симптомами: чувство сдавления в грудной клетке, головная боль (чаще всего – в затылке, давящая), общее недомогание, озноб, покраснение лица. У кого может быть гипертонический криз – да у кого угодно! Хотя по статистике всё-таки чаще встречается лет после 40. Причиной может быть стресс, пропуск приёма таблеток от давления, метео-факторы, а может "давление скакнуть" и просто так. Лечится гипертонический криз сперва таблетками: каптоприл (кислый и вяжущий) под язык или (помощнее) моксонидин. Скорая может ввести по вене магнезию ("горячий укол"), от которой становится жарко по всему телу ("как в бане"), некоторых может тошнить и рвать, а у многих возникает нешуточное сексуальное возбуждение. Серьёзно! Со всеми внешними проявлениями. Занятный факт: если магнезию употребить через рот, она подействует как слабительное. Пресловутый клофелин (которым при приёме внутрь усыпляют людей со всякими криминальными целями) на моей памяти ни разу никого не усыпил при введении в вену. А вот диазепам, который так-то применяется против судорог и чтоб угомонить буйного, но иногда и для снижения давления, – может усыпить на 10-30 минут. А может и нет. Вообще с практическим опытом приходит понимание: бывает всё что угодно. Для чего можно применить гипертонический криз в сюжете? Это довольно показательная и "для всех" (в смысле, для старых и молодых персонажей разного пола) реакция на стресс с возможностью всех напугать, физически страдать, вызвать скорую и получить укол, а то и в больницу уехать (как правило, ненадолго). Если персонаж в возрасте, то гипертонический криз можно устроить и на ровном месте, как правдоподобный обоснуй для "бабушке/дедушке внезапно стало плохо" со всеми вытекающими последствиями. Последствием, кстати, иногда может стать кровоизлияние в мозг, если на фоне скачка давления там лопнет сосуд. Это проявляется резкой головной болью и довольно быстрым нарушением сознания. Как результат – часто бывает паралич половины тела, а то и вовсе смерть. Но в абсолютном большинстве случаев гипертонический криз проходит без последствий, это простой способ кратковременно вывести персонажа из строя, проведя через врачей и больничку. 4. Также под "сердечным приступом" (а чаще как повод к вызову "задыхается") может подразумеваться острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН) с отёком лёгких. Возникает такое состояние тогда, когда ослабленное инфарктом или хронической патологией сердце не справляется в полной мере с тем, чтобы перекачивать кровь, и вода из неё скапливается в лёгких, резко ухудшая дыхание. ОЛЖН встречается чаще всего у пожилых людей – при гипертоническом кризе или (если совсем всё плохо и сердце просто "отказывает") при нормальном/низком давлении. Спровоцировать его может в большинстве случаев физическая нагрузка. Проявляется отёк лёгких поначалу только одышкой и чувством нехватки воздуха. Примечательно то, что в положении лёжа дышать намного труднее, потому персонаж будет сидеть, опершись руками по бокам от себя, как бы ему ни было плохо. Затем появляются влажные хрипы в лёгких, которые слышны даже на расстоянии: пациент булькает при дыхании. Ну а когда всё уже совсем плохо, начинается кашель с розовой пенистой мокротой (всё бОльшая часть крови "застревает" в лёгких, просачиваясь сквозь стенки сосудов), затем нарушается сознание (пациент становится заторможенным и "засыпает", заваливается), дыхание становится редким, а потом прекращается. На любом из этих этапов можно начать оказывать помощь и спасти (в крайних случаях понадобится интубация трахеи и искусственная вентиляция лёгких) – но, если с сердцем всё совсем плохо, это будет бесполезно. Лечение ОЛЖН на этапе скорой – штука зрелищная. Прежде всего дают дышать кислородом через маску (тяжелый синий баллон с ним притаскивают в специальной сумке) через ватку, пропитанную спиртом, которую кладут в маску. Спирт "гасит" пену, которая образуется в лёгких и мешает дышать. Затем в вену ставят катетер и вводят морфин, фуросемид (мочегонное – привет мокрые штаны, если не успеть с ведром) и, если не снизится повышенное давление, – тахибен. Также ставится капельница с изо-миком – это как нитроглицерин, только жидкий. Если всё это не помогает, спирт могут ввести и в вену, а если давление падает, то пациент может сидеть и с двумя капельницами, одна из которых поддерживает давление. В общем, вокруг бабули/дедули разворачивается эффектный и бодрый движ, а как только состояние более-менее стабилизируется (или скорая решает рискнуть и допереть до больнички, чтоб не наблюдать скоропостижную кончину и не качать полчаса) – пациента на специальном кресле-каталке, оснащённом "гусеницами" для съезда по ступенькам, завозят в машину и с мигалкой везут в больницу. Функция в сюжете: если хотите угробить или почти угробить (чтоб эффектно спасла скорая или в больничке) пожилого персонажа-"сердечника", это – лучший выбор. Отёк лёгких – тот случай, когда скорая из синеющего задыхающегося полутрупа может сделать "фух, мне норм". Но в больницу потом всё равно надо ехать, чтоб компенсировать там более-менее ту хроническую проблему, которая привела к такому состоянию. 5. Также с "сердечным приступом" может вызвать скорую пациент, которого настиг пароксизм аритмии. Это нарушение ритма сердца: пульс либо слишком быстрый без видимой причины в виде стресса или физнагрузки (пароксизмальная тахикардия, встречается в любом возрасте, даже у детей), либо неравномерный (мерцательная аритмия – в основном у пожилых, встречается чаще всего), либо прям совсем быстрый (за 200-250 в минуту), переходящий в остановку сердца (желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков – о них в следующей главе). Аритмию ваш персонаж может почувствовать как внезапно начавшиеся перебои в работе сердца, учащённое/усиленное сердцебиение, а может быть и головокружение и слабость вплоть до обморока, а также боль за грудиной, как при стенокардии. Кто-то чувствует, как начался приступ мерцательной аритмии, кто-то нет – во втором случае аритмия получается "неясного срока" и выявляется при обращении к врачу по какому-то другому поводу. Если ритм сорвался впервые (или неизвестно когда, или больше двух суток назад), пациента по-любому отвезут в больницу, где ритм восстановят при помощи капельницы – чаще всего с амиодароном: тот довольно быстро урежает пульс, но может восстановить ритм не сразу, а через несколько часов; в любой момент он может восстановиться самопроизвольно. Если аритмия возникла не впервые и меньше 2 суток назад, скорая сделает укол дома. Дома восстанавливают ритм также при пароксизмальной тахикардии – чаще всего вводят по вене верапамил или пропранолол (а они почти всегда восстанавливают ритм "на игле", то есть сразу). Восстановить ритм, кстати, можно попытаться и самому: глубоко вдохнуть и натужиться, пожевать что-нибудь вроде корки хлеба, задержать дыхание – всё это называется вагусными приёмами и может помочь. Функция в сюжете: * мерцательная аритмия – ещё один способ ненадолго отправить пожилого персонажа в больничку по относительно безобидной причине без долговременных последствий (если только не случится инфаркт или инсульт, риск которых она повышает). * приступ пароксизмальной тахикардии, применимой к молодым персонажам, – прямо-таки простор для трагики и хёрт-комфорта: внезапная резкая слабость и ощущение "бешено колотящегося" сердца, а чаще всего и страх. Ну и проходит эта штука относительно легко и быстро, что позволит персонажам приключаться дальше. 6. Ну и куда же без "псевдо-сердечной" проблемы – межрёберной невралгии? Она тоже проявляется болью в груди и может быть абсолютно у всех, даже у ребёнка трёхлетнего однажды видел (правда, там не сам нерв, а межрёберные мышцы застудились). Происходит из-за проблем со спиной (радикулит, грыжа межпозвоночных дисков), а также при "защемлении" межрёберного нерва при неосторожном движении (подъём тяжести, наклон вбок) или от переохлаждения. Отличить эту боль от "сердечной" обычно может только медработник по хорошей кардиограмме и некоторым особенностям: потыкав пациента между рёбер и вдоль позвоночника/грудины пальцами и заставив повертеть туловом и руками. В общем, при межрёберной невралгии, в отличие от стенокардии, боль "выщупывается" и зависит от положения тела и вдоха/выдоха. Переломы рёбер, к слову, болят точно так же и тоже могут быть приняты за боль в сердце. Лечится такая проблема уколом обезболивающего (анальгин, кетопрофен), а затем – обезболивающими мазями. Можно применить и обезболивающие/противовоспалительные таблетки (например, нисит) при сильных болях, но следует помнить, что они дадут побочку на желудок, особенно когда уже имеется гастрит/язва. Функция в сюжете: межрёберную невралгию можно использовать как "фальшивую" проблему с сердцем. Прострелило в груди, все в ужасе, это ж точно инфаркт, но приехала скорая и порешала. А при помощи обезболивающих таблеток можно устроить вашему персонажу боль в животе, изжогу и проблемы вплоть до язвы – если, конечно, знающий человек не порекомендует ему защитить желудок омепразолом. 7. Ещё одна "псевдо-сердечная" проблема у молодых (до 40 лет) – это вегето-сосудистая дистония (нейроциркуляторная дистония, ВСД, НЦД). В неё входит весь традиционный симптомокомплекс "задохлика": обмороки, головокружения, боли в груди, подъём/падение давления и прочая симптоматика, похожая на "сердечную", но без структурных нарушений (то есть физически сердце не повреждено, просто нарушен тонус сосудов, и это связано с нервной системой). Основная опасность для жизни при этом – падая в обморок, разбить голову. Если же голова цела, скорая таким не занимается и больница, как правило, тоже: отправляет в поликлинику и там назначают плановое лечение витаминами и чем-нибудь вроде глицина, но то не моя профессиональная сфера... А многие вообще отрицают существование этой болезни, хотя так-то она есть в международной классификации (МКБ-10). Функция в сюжете: если нужно ярко показать слабосильную барышню или субтильного юношу, обмороки от стресса, жары, духоты, переутомления, да и просто так; чтоб казалось всё время, что "что-то с сердцем", а врачи по итогу ничего не находили и не воспринимали всерьёз, – это то, что нужно! А ещё НЦД может маскировать собой другие, более опасные заболевания, но, видя этот диагноз, пациента обычно дальше не обследуют, считая, что "всё от нервов" и "накручено". Распространённые ляпы (утрированно): 1. Персонаж от горя упал и умер. Сразу стало понятно: разрыв сердца. Разрыв стенки миокарда (мышцы сердца) бывает только на фоне её выраженного повреждения, и далеко не сразу – через несколько дней после тяжёлого инфаркта при резком подъёме артериального давления (нарушение постельного режима либо тот же стресс) и вообще встречается редко. Чаще отрывается часть одного из клапанов сердца, опять же на фоне серьёзного повреждения за какое-то время до этого: инфаркт либо поражение клапана инфекцией. По виду трупа разрыв сердца никак не распознать: "внезапная смерть" и всё тут. Выясняется причина уже на вскрытии. 2. Юной девушке внезапно стало плохо, в больнице выяснилось: нужна пересадка сердца! Её парень отдал ей своё и спас её. Болезни, приводящие к необходимости пересадки сердца, (серьёзные пороки и некоторые виды кардиомиопатии) развиваются не вдруг, а годами, с постепенно нарастающей симптоматикой в виде одышки, слабости и отёков. За компанию с сердцем, как правило, приходят в негодность и лёгкие (механизм сложный, связанный с сосудами), поэтому часто пересаживается комплекс "сердце-лёгкие". Пересаживается из трупного донора, у которого по какой-либо причине наступила смерть мозга и при этом не повреждён нужный для пересадки орган (падения с высоты, отравления, болезни, многие аварии – мимо). Донор годится далеко не любой: должны совпасть определённые генетические метки на клетках (есть целые базы данных и очереди на трансплантацию), чтоб организм не отторгал особо сильно пересаженный в него орган. Впрочем, организм всё равно отторгает, так что остаток жизни приходится подавлять иммунитет, чтоб этого не произошло. Качество жизни, конечно, такое себе, и пересаженное сердце работает так себе, и умереть в таких условиях можно даже от простого поноса или простуды (я качал такой труп) – так что следует десять раз подумать, нужен ли вашему персонажу такой сюжетный ход, в котором легко слажать матчасть и который ведёт в жизненный тупик. 3. У персонажа случился сердечный приступ, и он уже месяц в ко́ме. Про ко́му и кучу бреда вокруг неё есть отдельная глава, так вот, после инфаркта пациент будет поддерживаться без сознания (а значит, на аппарате ИВЛ) максимум несколько дней, а дальше уже либо туда, либо туда: или умирает от сердечной недостаточности, или начинает дышать самостоятельно. Если, конечно, не поймал гипоксию (и повреждение мозга отсутствием кислорода при слишком долгой остановке сердца) и не сдохла кора мозга. Ну тогда на выходе будет или овощ, или пациент постепенно умрёт на аппарате ИВЛ, но не проснётся чудесным образом уж точно. 4. У героини обнаружили болезнь сердца, от которой она в любую секунду может умереть! Из всего многообразия заболеваний сердца (именно самого сердца!) "внезапно умереть в любую секунду" можно разве что от фибрилляции желудочков / желудочковой тахикардии: это вид аритмии, при котором хаотично сокращаются отдельные мышечные волокна сердца, отчего оно перестаёт эффективно работать. Но, когда выясняется, что человек к такому склонен, ему ставят кардиостимулятор-дефибриллятор, который вовремя засекает и исправляет проблему разрядом тока. 5. Герою сообщили, что его отец заболел, слёг и ему нужна срочно операция на сердце. Экстренные операции на сердце (именно операции, а не эндоваскулярные вмешательства – через крупную артерию под контролем рентгена) выполняются разве что при его ранении. А большинство прочих операций (протезирование клапанов, коррекция пороков, аорто-коронарное шунтирование – подшивание дополнительных сосудов, питающих сердце, вместо пришедших в негодность) – проводятся при стабилизации состояния, планово, после сдачи всех анализов и долгих обследований. К слову, когда пациент уже слёг, то есть стал лежачим, операцию на сердце делать поздно: оно слишком сильно пришло в негодность, и, как правило, заодно с лёгкими. 6. У героини больное сердце и над ней все трясутся, лишь бы не огорчить, ведь она сразу начинает задыхаться и теряет сознание. Едва ли это похоже на что-то, кроме истерического припадка. Одышка (нехватка воздуха, учащённое дыхание) действительно бывает при сердечной недостаточности – когда сердце приходит в негодность и хуже перекачивает кровь, особенно при повышенных нагрузках: физической работе, повышенном артериальном давлении... Если одышка возникает при такой ерундовой (в плане потребления кислорода) нагрузке, как эмоциональный стресс, то сердечная недостаточность уже очень и очень запущена и скорей всего человек с ней не может даже ходить, только полусидеть в кровати весь в отёках и едва дышать при смене подгузников. В школу/универ ходить не будет, так уж точно! Ну а потеря сознания по "сердечной" причине – это признак какой-нибудь жизнеугрожающей аритмии вроде желудочковой тахикардии / фибрилляции желудочков, когда сердце резко перестаёт справляться со своей задачей (и шанс самостоятельно выйти из такого состояния, а не умереть минут за пять без медицинской помощи – очень и очень мал). Также сознание может потеряться при резком замедлении пульса, которое случается при нарушении проведения сигналов в сердце (полная AV-блокада и слабость синусового узла). Но это, опять же, со стрессом никак не связано. А вот чем реально следует озаботиться при сердечной недостаточности у персонажа (вместо оберегания от стрессов) – так это регулярным приёмом лекарств и контролем артериального давления. И хорошенько подумать над её причиной!