Медицинские аспекты в помощь фикрайтерам

Итак, вашего персонажа привозят в реанимацию. Давайте узнаем побольше о месте, куда он попал, и его правилах, чтоб не было всяких там "доктор сделал укол", "медсестра принесла утку", "главврач назначил лечение" и т.д. (здесь – вкратце и только о реанимации, подробнее о работе больницы будет рассказано в следующих главах). Отделение реанимации входит в состав больницы. Больницей управляет главврач. Он не ходит по отделениям назначать лечение и не интересуется больными лично (если это не кто-то очень приблатнённый и/или освещаемый прессой, конечно): это не его функции. Отделением реанимации управляет заведующий отделением – чаще всего, самый опытный врач. Вот он-то и может участвовать в лечении самых тяжёлых пациентов: советовать что-то своим подчинённым (врачам), участвовать в консилиумах, договариваться насчёт операций, консультаций, исследований и т.д. Но сам он пациентами непосредственно не занимается. А занимается ими врач-реаниматолог в количестве одного на шестерых. Он каждый день осматривает своих пациентов (не менее 4-5 раз в сутки), назначает им анализы и исследования и пишет назначения. То есть инструкцию, что делать медсестре. К тому же врач-реаниматолог интубирует пациента (об этом – дальше), ставит катетер в центральную вену (если надо переливать пациенту много растворов и препараты крови: при тяжёлой травме, обширных ожогах, а также если пациент долго лежит в реанимации) и реанимирует тех, кто засобирался умирать. Медсестра (в количестве одной на троих пациентов) выполняет назначения врача: кормит пациентов, даёт таблетки, делает уколы, заправляет-ставит-меняет капельницы, помогает хирургу перевязывать раны и ещё много всего. Санитарка (две-три на отделение, но бывает и одна) моет полы, стены, приносит/уносит судно (специальная плоская ёмкость, в которую лежачие пациенты справляют крупную нужду) и моет пациента после пользования судном. С медперсоналом разобрались, теперь приступим к вашему персонажу, то есть – к реанимационному пациенту (в этой главе я рассмотрю просто пациента без сознания, не углубляясь в отдельные болезни). Попав в реанимацию, ваш персонаж прежде всего должен оказаться в безопасности в плане непосредственной угрозы для жизни – то есть, если он прям сейчас задыхается, его заинтубируют, а если слишком низкое артериальное давление – поставят катетер в центральную вену. Но об этом всём позже. Если же пациент не умирает вотпрямщас, то прежде всего он лишается… всей одежды. Санитарки снимают её (в затруднительных случаях – срезают) и уносят на склад хранения вещей. Да, в реанимации все лежат голышом, накрытые простынями или одеялами. Это облегчает уход за пациентом. А страдальцу в коме прилагается ещё и памперс. Да, реальность сурова, и даже самые крутые герои, утратив сознание, какают под себя. Автор! Запомните, пожалуйста, на всю жизнь и расскажите знакомым писателям/художникам/сценаристам (последним – особенно, а то ведь фильмы невозможно смотреть)! Пациент без сознания, то есть в кóме, НЕ может лежать, словно умилительно спящий младенец! Он должен быть подключён к аппарату ИВЛ (искусственной вентиляции лёгких) посредством трубки, торчащей изо рта (а через несколько дней – из шеи)! Потому что, даже если он может сам делать вдохи и выдохи, без сознания у него в любой момент может запасть назад челюсть, дыхательные пути перекроются, и он задохнётся. Не говоря уже о слюне, которую без сознания сглатывать невозможно, и она затекает в дыхательные пути, попросту топя пациента. Нарушение сознания – показание для интубации. Так за основу взято (с) Итак, будучи раздет и уложен на кровать, персонаж попадает в руки врача-реаниматолога, который его интубирует, то есть вставляет специальную трубку в дыхательные пути (трахею) – если этого не сделали сотрудники скорой помощи. Впрочем, скорая в основном ставит ларингеальную маску – штука в разы толще, чем интубационная, ставится проще, не так глубоко и не так надёжно. Поставив интубационную трубку, врач проверяет, правильно ли она стоит – для этого надо прослушать лёгкие фонендоскопом (да-да, автор, это та штука, которая вставляется в уши; врач наверняка много раз слушал вас ею, заставляя глубоко дышать). Затем пациента через трубку подключают к аппарату, подающему воздух в лёгкие (аппарат ИВЛ). Аппарат ИВЛ достаточно большой: около 1,5 м в высоту, с монитором наподобие компьютерного (в новых моделях – сенсорный), на котором в виде цифр и графиков показывается, как пациент дышит; от аппарата к пациенту идут две гибкие пластиковые трубки, по которым проводится воздух. После этого за вашего персонажа берутся медсёстры. Их задача – подключить мониторинг, "подколоться", поставить мочевой катетер и желудочный зонд. Объясняю по порядку: 1. Мониторинг. В реанимации состояние пациента отслеживается непрерывно, поэтому он постоянно подключён к специальному монитору, который показывает артериальное давление, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, температуру и сатурацию (насыщение крови кислородом). - Артериальное давление измеряет манометр. Это манжета на липучке, которая оборачивается, как правило, вокруг плеча ("плечо" в анатомии – это не плечевой сустав, как принято в обиходе, а часть руки между плечевым и локтевым суставом). Автоматически в неё накачивается воздух, затем постепенно сдувается, и на экране кардиомонитора отображаются цифры артериального давления. Если давление намного ниже индивидуальной нормы пациента (у кого-то она 150/100, у кого-то и 90/60), то всё плохо: сердечная недостаточность и/или шок, и нужно подключать кардиотоники – препараты, поддерживающие деятельность сердца (дофамин, левонор, мезатон). Если давление намного выше индивидуальной нормы – тоже плохо, его надо снижать (для начала – магнезия, потом можно и подключить тахибен на постоянное введение). – Частота сердечных сокращений (ЧСС), а также линия кардиограммы – записывается при помощи электродов. На грудь вашего персонажа приклеиваются 3 или 5 клейких пластиковых кружков с металлическими "кнопками", к каждой кнопке присоединяется проводок. Они называются отведениями. Благодаря передаваемому ими электрическому сигналу на экране кардиомонитора пишется кардиограмма. Она показывает, как бьётся сердце вашего персонажа. Норма – 60-90 ударов в минуту. 45-60 бывает у спортсменов. Уменьшение ЧСС (брадикардия) может говорить о том, что персонаж засобирался умирать – надо срочно колоть атропин. Но у некоторых значительное урежение пульса бывает просто при засыпании. Тахикардия (ЧСС >100-110) говорит о том, что персонажу больно, страшно и т.д., а также бывает при шоках (при них же падает давление). А ещё при повышении температуры (+10 ударов в минуту на каждый лишний градус) и по многим другим причинам. – Частота дыхания записывается теми же электродами. В норме она 10-25 в минуту. У пациента на ИВЛ частота дыхания будет такая, с какой за него дышит аппарат, но если есть элементы сознания, то будут и дополнительные самостоятельные вдохи. Они видны на экране аппарата и означают, что пациент приходит в себя – ну или (если их частота шкалит под 40-50 в минуту) то, что ему приходят кранты. – Температура тела измеряется датчиком в виде длинного тонкого провода, на конце которого металлическая «пуговка» (ставится в подмышку) или толстый кусок проволоки (ставится в прямую кишку). - Сатурация – это насыщение крови кислородом, показатель, говорящий о том, насколько эффективно пациент дышит. Измеряется специальным датчиком под названием пульсоксиметр – он похож на прищепку, надеваемую на кончик пальца; внутри красная лампочка, просвечивающая палец насквозь. Если у вашего персонажа накрашены ногти (ну а вдруг), лак придётся стереть, иначе пульсоксиметр будет показывать чёрт-те что. В норме он показывает 96-100%. Если сатурация поползла вниз (особенно меньше 80) – значит, у персонажа проблемы с дыханием, ему не хватает кислорода. При этом могут стать синими пальцы и губы, а потом и всё лицо. - В особо тяжёлых случаях измеряется ещё и инвазивное артериальное давление: ставится специальная трубка в артерию (на запястье или в верхней части бедра), которая измеряет давление прямо в сосуде и непрерывно показывает его в виде красной ломаной линии. 2. "Подколоться" – значит поставить в периферическую вену катетер, специальную пластиковую трубочку, по которой можно вводить в вену разные лекарства и переливать жидкости. Периферический катетер закрепляется пластырем. Периферические вены – это те, что находятся сразу под кожей (чаще всего на руке, но можно и на ноге их найти, если на руке не получается). Центральные же вены – крупные, в глубине тела, в них, если надо, ставит катетер врач-реаниматолог. Это процедура довольно-таки зверская и болезненная (многие делают её с обезболиванием, но от пропитывания тканей новокаином болей и криков бывает больше, чем при быстрой постановке катетера без обезбола), катетер толстый и длинный, пришивается к коже. 3. Мочевой катетер ставится, как легко догадаться, для оттока мочи. Это гибкая трубка, которая вставляется через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь, к ней присоединяется специальный пластиковый мешок, куда стекает моча. Он висит у всех пациентов в реанимации. На кончике мочевого катетера есть специальное расширение, которое раздувают водой, когда оно оказывается в мочевом пузыре. Это делается для того, чтоб катетер не выехал, ну и чтоб пациент поостерёгся его вырывать (кто в психозе – не остерегается и выдирает с кровищей и с куском слизистой, дай только свободу рукам). 4. Желудочный зонд – это прозрачная трубка с ручку толщиной, которая через ноздрю проводится в желудок (да, да, и носовые ходы, и рот ведут в глотку, откуда можно попасть и в дыхательные пути [трахею], и в пищевод, надо только хорошо прицелиться). Желудочный зонд предназначен для кормления пациента, который не может есть сам. В него специальным большим шприцом вливают бульон каждые 3-4 часа. Подробнее об этом – в главе "лечим битые головы". Как видите, Автор, к вашему лежащему в коме персонажу прикреплено очень, очень много всего: не менее 6 проводов + интубационная трубка + венозный катетер (порой их бывает 2-3) + мочевой катетер + желудочный зонд. Представим, что пациент проснулся и хочет убежать из больницы (в фиках такое, наверное, сплошь и рядом, ну а в реальности за такие попытки вовремя ловят и привязывают). Во-первых, проснувшись, пациент начинает неровно дышать, на что очень нервно и громко реагирует аппарат ИВЛ (не говоря уже о том, что выдернуть из себя интубационную трубку – очень трудно и больно: там есть раздутое воздухом расширение [манжета] за голосовыми складками). Во-вторых, при отсоединении проводов монитор тоже начинает люто сигналить об остановке сердца (если только тревогу на нём не отключили заранее, чтоб не шумел зря). В-третьих, оторвав венозный катетер, мы получим венозное кровотечение (кровь тёмная, бежит ровно, из периферической вены слабее, из центральной – сильнее), а оторвав катетер артериальный – весёлое пульсирующее артериальное кровотечение аж в дальнюю стенку или потолок. В-четвёртых, удаляя желудочный зонд, пациент наверняка спровоцирует у себя рвоту, а выдёргивая мочевой катетер – не оторвёт причиндалы, конечно, но мочеиспускательный канал повредит точно, что чревато кровотечением и не самыми приятными ощущениями. Вот в таком виде герою предстоит убегать из больницы. Точнее, предстояло бы, если бы он мог ходить. Вот тут-то и настало время рассказать о таком распространённом ляпе, как бодрое вскакивание с кровати только что вышедшего из комы персонажа. Объясняю эту истину своим пациентам на работе и вам, Автор, тоже объясню. Во время длительного (несколько дней) лежания в горизонтальном положении без движения сердце и сосуды приспосабливаются к такой халявной работёнке: снабжать кровью лежачий неподвижный организм куда проще. Чем дольше пациент лежит, тем дальше заходят эти процессы. Плюс мышцы без ежедневных нагрузок худеют и слабеют. Поэтому, если вдруг подняться на ноги после долгого пребывания в кровати, то даже здоровый человек ощутит резкую слабость и может грохнуться на пол: у него резко упадёт давление, а ноги не будут нормально держать вес. Поэтому самый героичный поступок, на который способен персонаж, решивший пуститься в бега после недельки комы, – это расшибить голову, грохнувшись в двух шагах от кровати, да запачкать всё вокруг кровью из оторванных катетеров и не только. Так что это действительно плохая идея!