Медицинские аспекты в помощь фикрайтерам

Итак, я снова приветствую Авторов, которые любят калечить (и, возможно, лечить) своих персонажей! Сегодня мы с вами будем бить вашим персонажам головы. То есть познакомимся с таким распространённым, опасным и довольно-таки таинственным (потому как кто его знает, чё там, в черепушке, делается?) повреждением, как черепно-мозговая травма. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – это повреждение механической энергией (ударом, то бишь) черепа и внутричерепного содержимого. Череп состоит из свода (верхняя часть, крупные плоские кости) и основания (нижняя часть, много мелких костей, среди которых проходит множество нервов, сосудов и прочего), их граница расположена на уровне бровей. Головной мозг включает в себя левое и правое полушария, каждое из которых состоит из лобной (спереди), теменной (сверху), височной (сбоку) и затылочной (сзади) долей. Симптомы их повреждения будут перечислены в конце главы. Кроме мозга, в голове имеются его оболочки (под которые может залиться кровь и сдавить мозг), кровеносные сосуды (которые могут лопнуть и разлить кровь, куда не нужно) и черепные нервы. Это связующие пути, с помощью которых мозг принимает сигналы от органов чувств, расположенных на голове, и управляет всем, что находится на голове и шее: мышцы лица и ротовой полости, глаза и т.д. Если нервы повреждаются, то проведение сигнала нарушается, из-за чего страдает соответствующая функция. ЧМТ бывает открытая и закрытая. Открытая – когда ранится кожа головы насквозь и повреждается соединительная ткань между кожей и черепом (апоневроз). Также к открытой ЧМТ относится перелом основания черепа, когда повреждается твёрдая мозговая оболочка (между мозгом и черепом), и мозг начинает сообщаться с окружающей средой через нос или уши, откуда будет вытекать ликвор (прозрачная жидкость, находящаяся в специальных полостях головного и спинного мозга). Факт соприкосновения мозга с окружающей средой важен из-за риска инфицирования (одно из осложнений ЧМТ, о них чуть позже). Закрытая же черепно-мозговая травма, соответственно, происходит без повреждения апоневроза. Даже если повреждена кожа и поломан череп, но апоневроз цел, ЧМТ будет закрытая. К слову, кожа головы кровоснабжается ОЧЕНЬ хорошо, а это значит, что раны на голове кровят очень сильно, а натёкшая под разбитой головой лужа крови – норма. Это бывает даже не лужа, а куча: со сгустками. На фоне алкогольного опьянения, к слову, кровотечение бывает ещё сильнее. Также при ударе головой различают области удара и противоудара: в месте, куда пришёлся удар, может быть вдавленный перелом костей черепа и кровоизлияние, а на прямо противоположной стороне будет область противоудара. Это значит, что мозг, набрав ускорение от удара с одной стороны, врезается в стенку черепа с противоположной стороны, и в этом месте получается его ушиб (повреждение тканей, пропитывание кровью – примерно как синяк, но только в мозгу). Черепно-мозговые травмы, как и многие другие медицинские неприятности, классифицируются на лёгкие, средней тяжести и тяжёлые. 1. Лёгкая ЧМТ – это сотрясение и лёгкий ушиб головного мозга. Различаются они только по КТ-картине: при сотрясении на КТ не видно никаких нарушений (КТ – компьютерная томография – разновидность рентгеновского исследования, при которой можно получить не просто снимок в одной плоскости, а трёхмерное изображение исследуемой области; подробнее о современной медицинской аппаратуре, как она выглядит и что делает – в отдельной главе). По факту, диагноз "сотрясение мозга" ставят во всех случаях, когда был факт удара по голове (± какой-нибудь ерундовый симптом вроде головной боли) и нет никаких изменений на КТ. • При сотрясении мозга кости черепа не ломаются! Ваш персонаж может потерять сознание сразу после удара на короткое время (до 15 минут), у него может возникнуть ретроградная или антероградная амнезия (это значит, что из памяти выпадет момент травмы и небольшой участок времени до неё или после, соответственно); после травмы может быть тошнота, рвота, головокружение, головная боль, чувство жара, шум в ушах, нарушения сна. Эти симптомы встречаются при ВСЕХ черепно-мозговых травмах! Но при лёгкой они не обязательно будут присутствовать все одновременно. Лечится сотрясение мозга постельным режимом и покоем (чтение, разговоры, ходьба и прочие умственные и физические нагрузки усилят вашему персонажу головную боль) и проходит через 7-10 дней. • При лёгком ушибе головного мозга симптомы такие же, как и при сотрясении, но без сознания ваш персонаж будет валяться от 15 минут до часа, а выздоравливать – 2-3 недели. Кроме того, у него может появиться лёгкая анизокория (немного разные зрачки), менингеальные симптомы (тянущая боль в затылке при попытке наклонить голову), а также возможен перелом свода черепа и небольшое кровоизлияние под оболочки мозга. Следует помнить, что, если ваш персонаж стукнулся головой и после этого она у него закружилась, его затошнило и/или была потеря сознания хотя бы на полминуты, ему обязательно нужно сделать снимок головы. Дело в том, что внутренняя поверхность костей свода черепа хрупкая, как стекло. Если от удара в черепе появилась трещина, то мелкий осколок внутри может в любой момент сместиться и повредить кровеносный сосуд, из него натечёт кровь под оболочки, сдавит мозг, и тогда см. пункт «Тяжёлая ЧМТ, сдавление головного мозга». 2. ЧМТ средней степени тяжести – это среднетяжёлый ушиб головного мозга. Тут уже всё серьёзнее! Потеря сознания от 1 до 6 часов, выраженная амнезия, сильная боль, многократная рвота, повышение артериального давления. Кроме того, ваш персонаж будет часто дышать, плохо спать, а сердце у него будет биться или слишком часто, или слишком редко. Из носа может течь ликвор, из ушей – ликвор и/или кровь (если при переломе основания черепа порвались барабанные перепонки, как это было у автора статьи, к слову). Кроме того, появляется так называемая очаговая симптоматика – то есть признаки поражения отдельных участков (очагов) мозга. Это может быть анизокория, глазодвигательные нарушения (один глаз начнёт косить или не сможет смотреть вверх, вниз или в сторону), парезы (слабеет рука, нога, или же и рука, и нога на одной стороне), афазия (нарушение речи или понимания слов: она может стать невнятной, могут путаться между собой звуки, с трудом подбираться слова). Кроме того, при переломе основания черепа наблюдается очень показательный «симптом очков»: симметричные фингалы вокруг обоих глаз, даже если туда никто не бил. Дело в том, что рыхлая клетчатка вокруг глаз впитывает в себя кровь, излившуюся при повреждении сосудов возле сломанного основания черепа, отчего и возникают эти синяки, называемые параорбитальными гематомами. ЧМТ средней степени придётся лечить 3-5 недель. Подробнее о лечении – в следующей главе. 3. Тяжёлая ЧМТ включает в себя тяжёлый ушиб, сдавление головного мозга и ещё пару состояний, не столь необходимых фикрайтерам (ибо покалечить персонажа можно и этими двумя). • При тяжёлом ушибе головного мозга персонаж будет лежать без сознания от нескольких дней до нескольких месяцев, а это значит, что ему понадобится интубация (см. главу про пациента в коме) и лечение в реанимации. До того как потерять сознание, персонаж может быть неадекватен, не понимать происходящего, биться, пытаться убежать. У него могут случиться судороги: напряжение и крупная дрожь всего тела. Из носа и ушей, как и при среднетяжёлой травме, может течь ликвор и/или кровь. Дыхание его будет частым, давление может сильно снизиться, а также повышается температура. Глаза – застывшие, неподвижные, чуть «плавающие» из стороны в сторону; глотание нарушается, и пострадавший может захлебнуться слюной или рвотными массами. Тонус мышц может быть повышен (мышцы напряжены). • Сдавление головного мозга чаще всего происходит из-за кровоизлияний: когда из сосуда, повреждённого отломками костей, вытекает кровь (под оболочки мозга или в его толщу), то её скопление (гематома) сдавливает ткани мозга, и он смещается по единственному возможному пути, в отверстие внизу черепа, через которое проходит спинной мозг. Продолговатый мозг – та его часть, в которой находятся жизненно важные центры, отвечающие за работу дыхательной и сердечно-сосудистой систем, защемляется в отверстии, и персонаж довольно быстро уходит в мир иной (скорость ухудшения состояния зависит от быстроты вклинения мозга). Сдавливаться мозг может не только гематомой, но и обломками костей при вдавленных переломах, собственным отёком при тяжёлом ушибе и инородными предметами, которые туда внедрили злые враги. Для сдавления мозга гематомой характерен так называемый «светлый промежуток» – время между получением травмы и критическим сдавлением мозга натекающей из повреждённого сосуда кровью. То есть персонаж запросто может удариться головой, встать, пойти, а потом через некоторое время (минуты-часы) захотеть спать и постепенно так «загрузиться» – заснуть с сомнительными перспективами на пробуждение. Если его вовремя не отвезти в больницу и не прооперировать, можно ставить в предупреждения «смерть персонажа». Кроме нарушения сознания, при сдавлении мозга может наблюдаться расширения зрачка с одной стороны, урежение сердцебиения, судороги, нарушения дыхания (вплоть до остановки), повышение давления. Лечится всё это несчастье от 2 до 6 месяцев, а то и дольше (об этом в следующей главе). В зависимости от области мозга, которая была повреждена, у вашего персонажа впоследствии могут проявиться те или иные нарушения. Чтоб не лезть в дебри, перечислю основные (да-да, это ещё вовсе не дебри): 1. Лобная доля мозга повреждается, соответственно, при ударе в лоб (а также при сильном ударе в затылок – по механизму противоудара). Симптомы: * может частично (парез) или полностью (паралич) перестать работать рука или нога на стороне, противоположной стороне поражения, оставшись при этом в согнутом напряжённом состоянии (спастический парез/паралич); * могут остаться повёрнутыми в одну сторону (сторону поражения) глаза и голова; * у пострадавшего могут возникнуть нарушения речи: "телеграфный стиль" (без глаголов и связок), повтор только одного слова или предложения или вовсе неспособность говорить и писать; * пострадавший может непроизвольно плакать или смеяться; * может возникнуть малоподвижность, неразговорчивость, апатия; * могут возникнуть двигательные нарушения: непроизвольные избыточные движения или внезапное застывание, пострадавший может хватать что-то и тут же ронять; * самое весёлое – так называемая лобная психика: склонность к плоским шуткам и неопрятность с мочой и калом. Все эти симптомы совершенно необязательно будут присутствовать одновременно. Выбирайте для персонажа симптом на свой вкус! 2. Теменная доля повреждается при ударе по голове сверху. Симптомы: * может произойти частичная или полная утрата чувствительности в руке, ноге или половине тела с противоположной стороны от места удара (больше выражена в кистях и ступнях); * пострадавший может перестать узнавать предметы на ощупь, а также осознавать свой дефект; * может разучиться считать, читать, понимать написанное; * у пострадавшего может нарушиться выполнение целенаправленных действий – он будет делать лишь бы что, даже несмотря на указания со стороны; * может возникнуть такая неприятность, как недержание мочи. Опять же, необязательно всё сразу. 3. Височная доля поражается при ударе в висок (височная кость очень тонкая, её можно сломать даже кулаком) или просто в боковую часть головы. Симптомы: * пострадавший может разучиться понимать устную речь, воспринимая её как набор непонятных звуков. Собственная речь также нарушается, путаются буквы. Ваш персонаж не будет осознавать своего дефекта и будет пытаться компенсировать его многословием и обижаться на окружающих за непонимание; * может нарушиться способность правильно называть знакомые предметы; * может ухудшиться слух; * может возникнуть малоподвижность, неразговорчивость, апатия. 4. Затылочная доля повреждается при ударе по затылку (а также при сильном ударе в лоб – по механизму противоудара). Симптомы: * полная или частичная слепота на один глаз на противоположной стороне, пострадавший при этом не замечает дефекта зрения; * может нарушиться узнавание знакомых предметов с помощью зрения; * контуры предметов могут восприниматься искажённо. Также после черепно-мозговых травм могут происходить эпилептические припадки: * частичные – судороги в руке или ноге, вращение туловища; зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые галлюцинации; непроизвольная речь, перемещения в пространстве, необъяснимые эмоции; * генерализованные (то, что обычно и называется приступом эпилепсии): приступ начинается с потери сознания; затем сильно напрягаются все мышцы, закатываются глаза, зрачки широкие, не реагируют на свет, часто бывает т.н. эпилептический крик – это всё длится 10-20 секунд; затем начинаются подёргивания, храп, пациент прикусывает язык, потеет, изо рта идёт пена, дыхание становится прерывистым – 1-5 минут; затем наступает кома на 5-15 минут, часто с непроизвольным мочеиспусканием. После приступа около получаса пациент ничего не соображает, вялый, заторможенный, может делать всякие глупости (идти в непонятном направлении, перекладывать предметы), причём весьма упорно. Когда приходит в себя, то не помнит произошедшего, жалуется на головную боль и боль в мышцах. Важно! Во время приступа генерализованных судорог ваш персонаж, как правило, синеет. Окружающие чаще всего уверены, что это из-за того, что он подавился языком, и лезут ему в рот, чтоб этот язык достать (особо изобретательные даже прикалывают его булавкой к воротнику, такие рекомендации есть в старых книжках по первой помощи!) или хотя бы разжать зубы. Зачем? "Ну посинел же". Это неправильно! Зубы сжаты намертво, как и все остальные мышцы, в том числе и дыхательные – из-за этого человек и не дышит, и его нельзя заставить дышать, пока не пройдёт приступ. Затейники ломают бедняге зубы, повреждают ему рот, а себе – пальцы, в то время как всё, что нужно сделать, – это держать человеку голову, чтоб он дополнительно её обо что-нибудь не побил. Скорая при судорогах вводит диазепам – в мышцу, чтоб не колотнуло опять, или же в вену, если ещё есть подёргивания и/или при повышенном давлении. Или просто если пациента нужно угомонить: от диазепама по вене большинство засыпает на полчаса-час, а то и дольше. А кому его часто колют, тех уже не берёт. Также от судорог нужно постоянно принимать таблетки, но пьющие товарищи о них часто забывают, и из-за этого случаются приступы.