Медицина в историческом тексте

Туберкулез — группа инфекционных заболеваний, вызываемых различными видами микобактерий из группы Mycobacterium tuberculosis complex (M. tuberculosis и другими близкородственными видами), или иначе палочками Коха. Один из «больших убийц», с которым человечество борется до сих пор и без особого успеха. Живет у всех, поздно проявляется и тяжело лечится — это коротко о нем. Можно выделить три основные формы туберкулеза: а) наружный туберкулез; б) туберкулез легких; в) туберкулез всего остального.

Золотуха.

Наружный туберкулез шейных лимфоузлов века до XVIII назывался золотухой (не путать: в XIX веке этим словом называют уже детский диатез и схожие высыпания на теле), и с ним связана одна чрезвычайно знаменитая и живучая средневековая легенда. Легенда, зародившаяся в глубокое Средневековье и благополучно дожившая до первой половины XVIII века, заключается в том, что золотуху исцеляет прикосновение короля. Особую популярность это поверье завоевало во Франции (начиная с Людовика Святого) и в Англии (с Эдуарда Исповедника). Очевидно, ритуальное исцеление рукою короля и молитвой символизировало божественное происхождение королевской власти и социально выполняло ту же функцию, что и президентские «прямые линии» в наши дни. Остаточные свидетельства этого обычая встречаются в XVII—XVIII веках в Англии в контексте попыток обоснования прав того или иного претендента на престол. Причем, сдается мне, что ни сами короли, ни просвещенная аристократия на тот момент уже не верили в свои целительские функции и метод использовался исключительно спекулятивно для поддержания собственной репутации. Две сцены передачи наследнику «королевского чуда» содержится в саге Мориса Дрюона «Проклятые короли»:

Откинув голову на подушки, Филипп Красивый простонал:  — Брат Рено, вот она, тщета мира. Вот он, король Франции! В предсмертную минуту от него еще требовали последнего усилия, дабы научил он своего преемника исцелять одну из самых невинных болезней.

Во второй сцене, когда умирает уже сын Филиппа, Людовик, его дядя — вероятный, но признанный наследник, немедленно выступает вперед, чтобы не упустить момент:

Как бы ему хотелось получить право наложения рук на недужных и исцелять их от золотухи! Но доминиканец уже склонился к уху Людовика и разрешил его сомнения. Короли могут умирать, даже не раскрыв рта: Святая церковь бдит над ними. Если у Людовика родится сын, обряд чуда будет ему открыт в свое время.

Зачем оно королям и аристократии — понятно: сакральный обряд, подтверждающий их власть и божественное избрание. Зачем это народу тоже вполне объяснимо; весьма ехидно об этом писал Марк Твен в книге про первых попаданцев «Янки из Коннектикута при дворе короля Артура»:

Излечение основывалось на том, что в подобных толпах всегда много таких людей, которые только воображают, что они больны, и таких, которые притворяются больными, чтобы сподобиться бессмертной чести королевского прикосновения или чтобы получить монету, вручаемую королем при этом прикосновении. <…> Если вам попадется король, который не может излечить золотуху, будьте уверены, что самое ценное суеверие, поддерживающее его трон, — вера в божественное происхождение его власти, — утрачено. В годы моей юности монархи Англии перестали лечить золотуху своим прикосновением — и напрасно: они добились бы излечения в сорока пяти случаях из пятидесяти.

Понятно даже, почему именно золотуха была избрана для демонстрации чудодейственной королевской силы: средневековые люди были чрезвычайно озабочены любыми проявлениями на коже, всякие язвы и струпья беспокоили их значительно больше других симптомов, вероятно потому, что кожное проявление имеют именно те болезни, с которыми у человека были наиболее натянутые отношения: оспа, чума, сифилис, проказа. Плюс язвы и нарывы еще в Библии постоянно насылаются… В общем, золотуха отвечала двум требованиям: жутко выглядела и была незаразна. (Король-то один, в конце концов). Непонятно только одно: чем вообще была эта чертова золотуха. То есть туберкулезная природа как бы предполагается, но сомневаюсь, что в Средние века существовали навыки диагностики болезни по внешнему виду и локализации язв, так что нет никакого способа узнать, что конкретно трогали короли в каждом конкретном случае, так как болезней, имеющих среди симптомов язвенные высыпания в районе шеи, полным полно. Собственно, наверняка все они, исключая чуму и сифилис, могли попасть королю под руку. Примечание: Подробнее обо всей этой золотушной истории можно почитать в книге Марка Блока «Короли-чудотворцы». А теперь переходим к нашему фавориту — туберкулезу легких, известному также под говорящим названием…

Чахотка.

Туберкулез легких, или чахотка (от слова чахнуть) — медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, поражающее лёгкие. Среди классических симптомов туберкулеза — длительный кашель с мокротой, иногда с кровохарканьем, появляющимся на более поздних стадиях, лихорадка, слабость, ночная потливость и значительное похудение. И, похоже, эта болезнь сопровождает человека уже очень-очень давно и отпускать не собирается. Но как культурно значимое явление туберкулез легких зарекомендовал себя в XIX веке, поэтому говорить об этой болезни будем в контексте эпохи XVIII — начала ХХ веков. Например, русская Википедия знает 58 известных личностей, умерших от оспы; 74 умерших от холеры; 124 — от чумы и 588 от туберкулеза (чахотка — наиболее распространенная его форма), причем на основании выборки из пятидесяти случайных имен: 14% умерли до XIX века; 40% умерли в XIX веке; 40% умерли в первой половине ХХ века; 6% умерли после 1950 года. С середины 1940-х, напомню, настала эпоха широкого внедрения антибиотиков, эффективных против, в том числе, туберкулеза. Этим и объясняется резкое снижение смертности от этой болезни со второй половины ХХ века. При этом, поскольку туберкулез является хроническим заболеванием, в данную категорию не включены люди, болевшие им, однако скончавшиеся от других заболеваний. Если надо чем-то заболеть или убить персонажа, живущего в XIX веке, чахотка идеально подходит для этого: — чрезвычайно широкое распространение; — подходит для всех возрастов и классов; — множество аутентичных описаний клинической картины и методов лечения; — имеет вариативность течения, продолжительности и выраженности симптомов, благодаря чему идеально встраивается в любой сюжет. Говоря о туберкулезе легких в социально-культурном аспекте, необходимо отметить следующие моменты: 1) Неразборчивость. До того как туберкулез оформился как болезнь маргиналов и стран третьего мира, он не только не делал классовых различий при выборе жертв, но и одно время считался болезнью аристократической. С чахоткой (и воспалением почек) упорно не везло Романовым — от этой болезни скончалась: • Наталья Алексеевна, внучка Петра I (в возрасте четырнадцати лет); • императрица Мария Александровна, жена Александра II; • умер от туберкулезного менингита цесаревич Николай Александрович, старший брат Александра III; • Георгий Александрович, младший брат Николая II, скончался от туберкулеза во время езды на мотоцикле (когда к нему подбежали, он лежал на земле с окровавленным лицом, а кровавый след на земле тянулся на 75 метров, но это было горловое кровотечение, так как он успел остановить мотоцикл). Предостаточно почивших от туберкулеза монархов и в других странах: пятнадцатилетний король Англии Эдуард VI, дофин Франции Людовик Фердинанд и его жена, Наполеон II (шучу, его отравили), король Испании Альфонсо XII, султан Махмуд II, император Бразилии Педру I и еще несколько десятков разной степени титулованных аристократов с разной степенью вероятности. Можно было бы еще добавить малолетнего Людовика XVII, но пацана морили голодом и не лечили, так что он бы умер в любом случае при таком отношении. Монархов приводим в качестве показателя, так как предполагается, что они всегда имели лучшее лечение из доступного в их эпоху (за исключением тех упрямых уникумов, кто посылал в дальнее плаванье все предписания врачей и продолжал бухать и/или щеголять в мороз в легком конногвардейском мундире). К тому же, по логике, и заражаться правящим особам было не от кого, ибо до обмена бациллами с рабочими и каторжанами они доходили редко. Однако болели и умирали, как и все. Примерно до второй половины XIX века чахотку считали следствием всякого рода неумеренности, подверженности страстям, философии и потреблению пряностей и горячительных напитков, а также кофе. Воплощением чахоточного недуга была бледная тоскующая барышня, с томным взглядом и сложными думами. Барышню полагалось лечить прогулками, отказом от кофия и молочной кашей. Затем, со второй половины XIX века начинается бум гигиенистов, все проблемы объявляются следствием плохой санитарии, что в общем не далеко от истины, но слегка преувеличено. И выясняется, что чахнут от туберкулеза не столько скучающие дворяне, сколько рабочие фабрик, особенно прядильных, где пыль, влажность, спертый воздух и благодаря тому свободно распространяются «миазмы». Впрочем, образ чахотки как болезни страстных людей поддерживала вплоть до 1920-х годов еще одна категория страдальцев, но об этих ниже. Итак, болезнь была чрезвычайно распространенной в городских условиях, особенно в тех, где был «нездоровый воздух», вроде Лондона и Петербурга, не делала никаких различий по социальному признаку и поражала все возрасты. По современной статистике, дети составляют 8% от общего количества больных туберкулезом; раньше наверняка было больше. Новорожденные в основном заражаются внутриутробно внелегочными формами, например, туберкулезом костей или лимфоузлов, однако без вакцинации уже у младенца есть шанс заразиться легочной формой. Чахотка у детей до двух лет будет развиваться скоротечно и фатально ввиду несформировавшегося иммунитета, однако будет иметь вид некой неопределенной «лихорадки» без таких характерных симптомов как потеря веса и кровохарканье, до них просто не дойдет. 2) Проблемы диагностики. Выше уже неоднократно упоминалось, что симптоматическая диагностика до изобретения специализированных тестов, нацеленных на выявление возбудителя болезни, — это та еще муть. Болезни объявлялись родственными по факту похожести симптомов (например, грипп считался начальной стадией холеры) или просто объединялись в единый диагноз. Единственное, что отличало туберкулез от его конкурентов в лице гриппа, воспаления легких, плеврита и прочих, — это его хронический характер и неспешность развития. Таким образом, под «скоротечной чахоткой» может скрываться как любое из перечисленных заболеваний, так и наложение любого из них на долгоиграющий туберкулез. Обычная причина летального исхода при хроническом туберкулезе — стрессовый фактор, повлекший ослабление иммунитета, например, ухудшение питания, климатической обстановки, простудное заболевание. Хорошо это видно на печальном примере семьи Бронте — те, похоже, жили со своим семейным туберкулезом много лет, однако после смерти старшего брата две его сестры умирают вслед за ним с разницей в несколько месяцев. (Более подробный очерк о трагедии семьи Бронте можно будет прочитать по ссылке в примечаниях). Из-за невыраженности симптомов на начальной стадии и неспешного развития повсеместно можно встретить примеры фатально поздней диагностики этого заболевания. Что-то из разряда «родные до последних дней не подозревали, как серьезно он болен». Ага. Это при том, что на конечной стадии туберкулеза весь больной выглядит не лучше, чем куски легких, которые он выхаркивает. В качестве иллюстрации привожу с сокращениями отрывок из письма Антона Павловича Чехова, в котором он описывает смерть своего брата Николая (оба в итоге умерли от туберкулеза):

Я вошел в комнату и увидел, что вместо прежнего Николая лежит скелет. Исхудал он ужасно. Щеки впали, глаза ввалились и блестели. До последней минуты он не знал, что у него чахотка. Антон скрывал это от него, и он думал, что у него только тиф. Когда я его переносил с постели на горшок, я постоянно боялся, как бы нечаянно не сломать ему ноги. За ужином я сказал, что дай Бог, чтобы Коля дожил до утра. Сестра сказала, что я говорю вздор, что Николай жив и будет жить, что такие припадки у него уже были. Я успокоился. В три часа ночи ему стало совсем скверно: начал задыхаться от мокроты. Около шести часов утра Николай стал совсем задыхаться. Я побежал во флигель к Мише, чтобы спросить, в какой дозе дать Коле лекарство. Миша повернулся с одного бока на другой и ответил: «Александр, ты всё преувеличиваешь. Ты баламутишь только». Я звал, кричал «Мама, Маша, Ната». На помощь не являлся никто. Прибежали тогда, когда все было кончено. Коля умер у меня на руках. Мама пришла очень поздно, а Мишу я должен был разбудить для того, чтобы сообщить ему, что Коля умер.

Итак, на конечных стадиях у нас: — кашель с кровавыми или гнойными сгустками; — крайняя степень истощения; — постоянная лихорадка и потливость; — понос и недержание мочи; — тошнота и рвотные позывы (но, видимо, без самой рвоты); — наконец, обильное горловое кровотечение; — и все это в полном сознании. Запомним это описание и признаки. Здесь у нас некое противоречие восприятия болезни, ибо насколько отвратителен туберкулез на конечных стадиях, настолько же привлекательным он был на начальных. 3) Эстетичность. Туберкулез легких на начальных стадиях невероятно эстетичен. Отсюда все эти «бледные щеки с чахоточным румянцем» и «глаза с огоньком чахотки», «влажный чахоточный блеск» и тому подобное. Если пишете какую-то любовную историю в антураже XIX века, по-любому надо добавить минимум один туберкулезный эпитет бабе или симпатичному парню, им будет приятно. Женщина с начальной стадией туберкулеза легких — это практически идеал красоты XIX века: худая, с бледной кожей, румянцем, блестящими выразительными глазами [потому что все время слезятся] и, само собой, глубокими думами. Чтобы добиться такого же эффекта, многие здоровые женщины капали в глаза белладонну и натирали кожу разными средствами, в том числе с содержанием свинца и мышьяка. Юноши бледные со взором горящим, в принципе, сюда же, к бабам. Это идеал сентиментализма, возможно, переосмысленный со второй половины XIX века в контексте викторианского культа траура и смерти. То есть с одной стороны у нас чувственные аристократы, чья привлекательность носит слегка перверсивный характер (к слову, до крайности тема сексуальной объективизации «чахоточных девочек» доведена у Акунина в повести «Планета Вода»). Их страсти — меланхолия и любовные переживания. С другой — люди науки и искусства, среди которых также зашкаливающее количество туберкулезников. Причем особенность легочного туберкулеза в том, что он до самой последней, агональной стадии не затрагивает когнитивную сферу, а, напротив, как бы подстегивает. У людей интеллектуального труда после постановки диагноза зачастую наблюдается творческий подъем и всплеск продуктивности — видимо, от желания успеть реализовать все свои замыслы. Их страсть — познание. Ну и, наконец, третья причина романтизации туберкулеза — «не целуй, я же чахоточный*» или пламенные революционеры. Подхватить чахотку в ссылке или крепости было проще простого, лечения заключенным не оказывали практически никакого (знаю как минимум два побега именно с целью получения квалифицированной медицинской помощи). * Цитата из фильма «Казнены на рассвете», 1964 год. Только навскидку и только из наиболее известных революционеров длительные отношения с туберкулезом имели: Плеханов (болел тридцать лет и умер от эмболии сердца после нескольких недель мучений), Гершуни (лидер Боевой организации эсеров; после обострения у него болезни товарищи организовали ему побег с каторги), Мартов (тот, который «как всегда, в корне неправ»), Дзержинский (умер от сердечного приступа, но болел туберкулезом). Здесь играет не столько сексуальный подтекст, как в случае с нервическими барышнями, столько, столько сколько образ аскетически-мученический. Их страсть — борьба. Туберкулез ссыльнокаторжных революционеров не обязан быть эстетичным с точки зрения аристократических канонов красоты, у него своя собственная эстетика — это красота разрушения; своего рода нравственный идеал революционера-нечаевца — «ничего не жалко, потому что себя не жалко». У легочного туберкулеза даже есть собственная поэма, в контексте именно революционной тематики, от апологета эстетики болезней и массовых расстрелов — Эдуарда Багрицкого. Так и называется — «ТВС» (сокр. Tuberculosis):

Значит: в гортани просохла слизь, Воздух, прожарясь, стекает вниз, А снизу, цепляясь по веткам лоз, Плесенью лезет туберкулез. <…> Значит: упорней бронхи сосут Воздух по капле в каждый сосуд; Значит: на ткани полезла ржа; Значит: озноб, духота, жар.

Стиль 20-х, атмосфера 20-х. Жил без страха, умер без страха. И вот этот контраст между эстетикой начальных стадий болезни и ее окончанием, а также длительное хроническое течение рождают такое частое явление в восприятии этой болезни как — 4) Инфантильность. Под инфантильностью я подразумеваю легкомысленное, беспечное или просто наплевательское отношение к своему диагнозу. Туберкулез в XIX веке был неизлечим, хотя и не обязательно смертелен — при соблюдении всех врачебных рекомендаций и нормальном иммунитете вполне реально было загнать болезнь в хроническую форму на несколько десятков лет, а там уже спокойно помереть от чего-нибудь другого. Да, пожалуй, так себе перспектива, но лучше без антибиотиков не предложат. Вот, пожалуйста, описание поведения террористки Лидии Езерской на каторге, оставленное другой террористкой, Маней Спиридоновой:

Она была больна чахоткой в серьезной стадии, но умела так незаметно ею болеть, что многие и не подозревали опасности её недуга. Уже пожилая, полная, очень бодрая, всегда заметная, с кем-нибудь читающая, кому-нибудь преподающая, всегда с шуткой и интересным разговором на устах, попыхивая вечной папироской, она жила «по привычке, по инерции», как говорили мы про её жизненную энергию, зная от доктора о тех кусочках легких, которыми она уже не дышала, а хрипела.

Кстати, «пожилой» Езерской на момент встречи со Спиридоновой было около сорока лет. Впрочем, Маня имеет склонность к несколько эмоционально приукрашенным описаниям, в частности и здесь видно, что она восхищается поведением Езерской — мол, уже пожилая, чахоточная в серьезной стадии, но не обращает внимания на болезнь, курит и угрожает начальству протестным суицидом. Вот что значит — «революция — все, жизнь — ничто». Второй аспект чахоточного инфантилизма — что-то вроде «эффекта радара». Есть такое явление в психологии, когда человек, условно, глядя на приближение какого-то объекта на приборах, но не видя его непосредственно, не соотносит показания приборов с действительностью и не предпринимает никаких действий. Здесь то же самое. Болезнь смертельна, но в очень отдаленной перспективе, а пока что все прекрасно — привлекательная внешность и интерес к вашему духовному миру обеспечен. К тому же основным методом лечения было приложение Крыма/другого морского курорта к больному месту, а курорты (если говорим о богатых) — это отказ от высокосветских мероприятий, от привычного круга общения, от общественной и политической деятельности и т.д. А когда спохватывались, было уже поздно — так, Эмили Бронте согласились видеть врача лишь за два часа до смерти. Ну, а у бедняков просто не было денег на лечение и «перемену места», так что они продолжали работать, пока не умирали. Третий аспект — осознанный фатализм. Наиболее это относится к молодым людям, у которых все ценности в жизни лежат в области планов, теперь не подлежащих реализации, а реальных причин продлевать жизнь и нет. Такие люди, услышав диагноз, осознанно пускались во все тяжкие, желая до последнего пожить насыщенной жизнью. Вспомним, например, судью Джефрейса, эпизодического персонажа «Одиссеи капитана Блада» (кстати, традиционные описания внешности чахоточного на месте):

Это был высокий, худой человек лет под сорок, с продолговатым красивым лицом. Синева под глазами, прикрытыми набрякшими веками, подчеркивала блеск его взгляда, полного меланхолии. На мертвенно бледном лице резко выделялись яркие полные губы и два пятна чахоточного румянца. Верховный судья, как было известно Бладу, страдал от мучительной болезни, которая уверенно вела его к могиле наиболее кратким путем. И доктор знал также, что, несмотря на близкий конец, а может, и благодаря этому, Джефрейс вел распутный образ жизни.

Таким образом, туберкулез, который в конце XIX века, по некоторым данным, являлся причиной каждой десятой смерти в городах, совершенно не имел такой устрашающей репутации, как холера, тиф, оспа и тем более чума. По всей видимости, чахотка вплоть до конца XIX века считалась незаразной болезнью; во всяком случае, мне не удалось найти в литературе упоминания карантинов для чахоточных или каких-то ограничений при посещении общественных мест и светских мероприятий, хотя бы легкого испуга при контакте с больным. Можно без особого преувеличения сказать, что именно благодаря такому отношению туберкулез и стал в XIX веке одним из самых смертоносных инфекционных заболеваний.