Прекрасная Адели

I. Паспортная часть Фамилия Имя - Мин Юнги Пол - Мужской Дата рождения – 09.03.1996 Телефон - +138652495 Место учебы – Сеульский Университет Искусств Госпитализирован в добровольном порядке Поступил в стационар в первый раз Дата поступления в стационар – 14.02.2021 Жалобы больного: Усталость, нежелание двигаться, апатическое настроение, отсутствие ярких эмоций. Также отмечает суицидные мысли «много раз хотелось прыгнуть с крыши или перерезать вены, но страх быть спасенным и остаться калекой отбивал желание» II. Анамнез со слов больного Семейный анамнез: у родителей наличие психических заболеваний отрицает. Венерические, психические заболевания, судорожные припадки, туберкулез, а также суицидальные попытки и самоубийства у родственников отрицает. Анамнез жизни: родился первым ребенком, отмечает, что беременность матери протекала хорошо, но в околородовой период мать лежала на сохранении из-за кровотечения. Развитие отмечает соответственно возрасту. Ходил в детсад. Признаки полового созревания отмечает с 12 лет. Половой жизнью живет с 16 лет. Не женат. В школу пошел с 7 лет, учился со слов больного стабильно средне. Увлекался игрой на музыкальных инструментах, таких как гитара и пианино, а также баскетболом. Работал официантом. Живет в небольшой 2 – комнатной квартире подаренной родителями. Работал в период с 18 до 20 лет официантом. На данный момент официально не трудоустроен, но продает свои работы через интернет. Детские заболевания психической природы отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРЗ, ОРВИ, в 2017г. была травма плеча после того как его сбила машина, но за помощью не обращался. Употребление наркотиков и токсикоманических средств отрицает. Тяжелые психические потрясения, операции, контузии, ранения отрицает. Аллергические реакции отрицает. Особенности темперамента и характера до болезни: а) работоспособность, выносливость; б) эмоционально астеничный, сдержаный. в) хорошо приспосабливался к новым условиям; с окружающими общителен. Анамнез заболевания Считает себя больным около 5-ти лет с зимы 2016 года, когда заметил что ранее приносящие удовольствие действия стали «серыми и утомительными». За профессиональной помощью не обращался. Данные обследования больного Соматический статус: температура тела 36,5оС. Рост 175 см. Вес 61 кг. Питание снижено. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тона сердца ритмичные, приглушены, пульс 67 ударов в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст. Живот при пальпации безболезненный, печень не увеличена. Селезенка и почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Неврологический статус. Глазные щели D=S. Зрачки симметричные, реакция на свет вялая. Конвергенция в норме. Сухожильные рефлексы рук и ног живые, симметричные. Патологические рефлексы отсутствуют. Менингеальных знаков нет. Чувствительность не изменена. Движения координированные. В позе Ромберга отмечается небольшое покачиваеие. Вазомоторных и вегетативных расстройств не отмечено. Речь тихая, усталая. Параличи, парезы отсутствуют. Расстройств почерка, счета, чтения не отмечается. Данные клинических анализов. Общий анализ крови от 10.02.21 Эритроциты 3,8 х1012\л Гемоглобин 120 г\л лейкоциты 4,2 х109 \л эозинофилы 0% палочкоядерные 4% сегментоядерные 47% лимфоциты 34% моноциты 8% СОЭ 5 мм\ч Общий анализ мочи от 23.03.03 Цвет Св. желт реакция Кислая Удельный вес 1017 Прозрачность Прозрачная Белок Отрицателен Эпителиальные клетки Ед. в п\зр Лейкоциты Ед. в п\зр соли ЭЭГ от 10.02.21 Медленноволновая активность в затылочных областях на фоне ирритизации коры. РЭГ от 11.02.21 Ангиодистонический тип, с затруднением венозного оттока. УЗДГ от 11.02.21 Затруднение магистрального кровотока по вертебробазилярной системе ( синдром позвоночной артерии). МРТ от 13.02.21 Нарушения мозгового кровотока по типу сосудистой ишемии, признаки ВЧД. Консультации специалистов Офтальмолог: миопия слабой степени Невролог: ВСД Психический статус Выражение лица усталое, больной спокоен, голос тихий. Плохо доступен контакту, апатичен, малообщителен. Во времени, пространстве, местонахождении, собственной личности правильно ориентирован. Чувство дистанции сохранено. Сознание сохранено. Расстройства восприятия и ощущения отрицает. Иллюзии, галлюцинации, психосенсорные расстройства отрицает. Внимание пассивно-привлекаемое, быстро-истощаемое. Результаты тестов (сначала отказывался). Память на прошлые и текущие события сохранена. Правильно называет основные даты своей жизни. Счет по Крипелину выполняет с ошибками. Тест на память (10 слов) из перечисленных повторяет 5 слов, со временем вспоминает 1 слово. Амнезии отрицает. Мышление замедлено, логично. На вопросы отвечает сразу, адекватно. Символизм, неологизмы, бредовые идеи, резонерство, детализация, застреваемость, не выявлены. Переносный смысл пословиц и поговорок понимает правильно. Запас житейских, школьных, профессиональных знаний соответствуют уровню образования и опыту. Мало интересуется событиями в мире. Настроение оценивает как подавленное «ничто не радует», «все надоело». По шкалам самооценки: ( от –5 до +5 ) Счастливый -4 Здоровый -2 Богатый +1 Красивый -3 Дневник наблюдений 14.02.21 Жалобы на момент курации: усталость, плохое настроение, слабость. Мало доступен к контакту. Масса жалоб иппохондрического характера, выражение лица спокойное, голос тихий. Речь замедлена, отвечает на вопросы адекватно. Внимание быстро – истощаемо. Объективно: t=36,6oС, АД 100/70 мм.рт.ст., пульс 65 ударов в мин. Стул в норме. Режим - БII. Назначения: феназепин, сонапакс, пикамилон, кордиамин. 24.02.21 Жалобы: те же. На фоне проводимого лечения состояние, со слов больного, стало лучше, восстановился сон. Но настроение плохое «хочу домой». Выражение лица спокойное, голос тихий. На вопросы отвечает адекватно, но пессимистично. Объективно: t=36,4oС, АД 105/70 мм.рт.ст., пульс 66 удара в мин. Режим - ВIII. Назначения: имован, циннаризин, циклодол. Клинический диагноз Основной: Невротическая депрессия Сопутствующий: Алекситимия Диагноз установлен на основании: 1. Жалоб на снижение настроения, головокружение, нарушение сна, потерю интереса к окружающему, стремление полежать, снижение работоспособности, отсутствие интереса к жизни (суицидные мысли) 2. Данных объективного осмотра - выражение лица печальное, голос тихий, мышление замедлено, логично. Плохое настроение, апатичность. Внимание пассивно-привлекаемое, быстро-истощаемое. Лечение 1. С целью купирования депрессивного синдрома: Rp.: Tab. Phenazepami 0,5 N.20 2. Со снотворной целью: Rp.: Tab. “Imovan” 0,0075 N.20 3.С целью психостимуляции: Rp.: Tab. Sydnocarbi 0,005 N.20 4. С целью улучшения мозгового кровообращения: Rp.: Tab. Picomiloni 0,05 N.30 Прогноз Прогноз для жизни – благоприятный. Прогноз для психического здоровья – относительно благоприятный Трудоспособность – сохранена Судебно – экспертная комиссия – вменяема. Рекомендации ***Рекомендуется заняться каким либо видом спорта (желательно активным), например, бегом, плаванием. ***Устроиться на работу. ***Побольше читать и гулять на свежем воздухе, можно завести кошку. Эпикриз Больной Мин Юнги, 24 года, находится на стационарном лечении с 14.02.21 с диагнозом: Невротическая депрессия. Поступил в первый раз в добровольном порядке с жалобами на усталость, апатию, потерю интереса, суицидальные мысли. Объективно: выражение лица усталое, голос тихий, мышление замедленно, логично. Настроение оценивает как плохое, на вопросы отвечает адекватно. Внимание пассивно-привлекаемое, быстро-истощаемое. Больной иппохондричен. Проводилось лечение: Фаназепам, пикамилон, имован, сиднокарб На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось. Прогноз для психического здоровья – относительно благоприятный.