Медицинские аспекты в помощь фикрайтерам

Итак, товарищи садисты-пироманы, мы с вами снова встретились! На этот раз – чтобы узнать о том, что ждёт за порогом больницы ваших несчастных персонажей, которых вы соизволили поджарить. Да, в этой главе я буду рассказывать о своей работе: ожоговая реанимация во всей красе! Однако начнём по порядку. Ваш персонаж получил ожоги, и к нему приезжает бригада скорой помощи. То, что они должны сделать до приезда в больницу: 1. Поставить катетер в вену и начать быстро капать физраствор. Возмещение потерянной жидкости надо начать как можно раньше, тем более что по мере развития ожогового шока подкожные вены будут спадаться, и впихнуть туда катетер станет невозможно. Так что в больницу вашего персонажа привезут с капельницей, всё как положено. 2. Обезболить – обычно наркотическими анальгетиками: промедол, морфин. От этого ваш персонаж станет сонливым и дураковатым, но зато не будет так сильно орать от боли. Может быть. 3. По возможности наложить на ожоги стерильные повязки (иногда их поливают лидокаином, чтоб дополнительно обезболить). По запарке эти повязки никогда не накладываются хорошо и прочно, посему будут волочиться за вашим обгоревшим персонажем, как неопрятный шлейф (всё равно в больнице обязательно всё срежут и выбросят). А ещё бывают специальные противоожоговые повязки - гелевые, охлаждающие, но на всю площадь ожогов их хватает редко, потому приматывают туда, где ожоги серьёзнее. 4. Дать подышать кислородом через специальную лицевую маску, к которой идёт трубка от кислородного баллона. Если ваш персонаж без сознания или совсем плохо дышит, сотрудники скорой помощи могут заинтубировать его или поставить ларингеальную маску (довольно толстая силиконовая трубка с расширением на конце, она не заходит в трахею, а ставится прямо над голосовыми складками, поддерживая дыхательные пути в более-менее проходимом состоянии); при этом его наверняка вырвет. 5. Если к ожогам прилипла одежда, отрывать её сотрудникам скорой помощи нельзя! Её оторвут уже в больнице, особо не церемонясь, кстати. 6. Если вашего персонажа с обширными ожогами придётся далеко везти, то учитывайте, что его нужно согревать термоодеялом (серебристо-золотистая синтетическая плёнка): сгоревшая кожа не выполняет своих функций, в том числе теплоизоляционных, поэтому ожоговые больные быстро остывают и сильно мёрзнут. Приехав в больницу, ваш персонаж попадает в травмопункт (в приёмном отделении), где его встречает хирург-комбустиолог – специалист по ожогам. Комбустиолог считает площадь ожогов, делает перевязку и определяется с дальнейшей тактикой: отпустить горелика домой на амбулаторное лечение (при поверхностных ожогах небольшой площади, когда не потребуются ни капельницы, ни операции), госпитализировать в ожоговое отделение или же в ожоговую реанимацию. ! Важно: если у вашего персонажа площадь ожогов явно большая, его повезут не в травмпункт, а сразу в ожоговую реанимацию, где за него немедленно берутся реаниматологи, и хирург-комбустиолог приходит уже туда. ! Исправляя недомолвку предыдущей главы, расскажу, как считается процент ожога. • Правило ладони: 1% поверхности тела человека – это его ладонь (без пальцев). Этими ладонями и меряется «на глазок» площадь ожога. • Правило девятки: голова и шея – 9%, рука – 9%, передняя и задняя поверхность туловища – по 18%, нога – 18%, промежность – 1%. Действует только у взрослых и подростков, потому что у детей другие пропорции тела. Теперь определимся, какими ожогами вы должны наградить своего персонажа, чтобы он попал в реанимацию. Для взрослых это – ожоги более 20% поверхности тела, для детей – более 10%. Также в реанимацию кладут пациентов с термоингаляционной травмой и даже с подозрением на неё (если лицо обожжено или просто закопчено, особенно нос; если есть кашель, першение в горле, осиплость голоса), с электротравмой (чтобы понаблюдать в течение суток и проверить, не повреждено ли сердце) и ослабленных пациентов преклонного возраста и/или с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, у которых даже небольшие ожоги угрожают жизни. Кроме того, если ваш персонаж обгорел совсем уже сильно, у него явно есть термоингаляционная травма или нарушено сознание, бригада скорой помощи поднимет его на своих носилках прямиком в ожоговую реанимацию, минуя травмопункт. Там всё происходит по той же схеме, что описана в главе 2 («Ваш персонаж в коме»): 1. Снятие одежды, в том числе пригоревшей (если не снимается, то её разрезают). Свои геройские шмотки ваш персонаж (если выживет) или его родственники смогут забрать на складе одежды, а ценные вещи (документы, мобильник, украшения, деньги) – в специальном сейфе, по квитанции, под расписку. 2. Постановка венозного катетера. Поскольку ваш персонаж быстро теряет жидкость через обожжённые поверхности (вплоть до ожогового шока), возмещение этих потерь путём переливания жидкости в вену (капельницы) для него – самое важное. Кроме того, из катетера набирают кровь для анализов: два больших шприца. При относительно небольшом проценте ожогов и перспективе скоро отправиться в отделение (подозрение на термоингаляционную травму при малом проценте ожога, электротравма) ставится периферический катетер, иначе – центральный. О центральных катетерах, о которых во второй главе было упомянуто вскользь, расскажу поподробнее, вдруг пригодится. В ожоговой реанимации, в отличие от остальных, часто ставится катетер в бедренную вену. Для этого вашего персонажа, прежде всего, не вполне прилично облапают: в паховой складке (отделяющей бедро от туловища спереди) нужно найти пульсацию бедренной артерии, рядом с которой расположена вена. Затем облюбованное место протирают салфеткой с антисептиком, сбривают волосы, обкладывают по кругу стерильной простыней и предательски вкалывают толстую длинную иглу. Поймав вену (на глубине 2-4 см), анестезиолог отсоединяет иглу от шприца, заводит в неё проводник (длинную гибкую стерильную проволоку) и достаёт иглу, прижав место укола салфеткой. Затем следует самый жестокий момент: место укола надо расширить, чтоб прошёл катетер; это делается пластмассовым штырьком под названием буж. Протолкнув буж на сантиметр вглубь (если ваш персонаж – мало-мальски герой, он воздержится от криков), его вынимают и в место укола заводят, надев на проводник, венозный катетер – гибкую трубку около 20 см длиной, после чего проводник достают, а к катетеру подключают капельницу. Катетер пришивается к коже за специальные «ушки» в двух местах. Особо впечатлительные орут даже при этой процедуре… Если же область, куда надо ставить бедренный катетер, обожжена, ставится катетер в подключичную вену. Здесь всё происходит по той же схеме, только сначала вашему персонажу уложат между лопатками жёсткий валик, чтоб расправить плечи, повернут голову в сторону и оттянут руку книзу вдоль туловища. Стерильная простыня, которой обкладывают место укола, закрывает лицо, так что ваш персонаж вполне может удариться в панику. На этот случай у нас есть санитарки, которые умеют держать очень крепко. При постановке подключички игла загоняется под ключицу, а затем параллельно полу, чаще всего на всю длину. Если у реаниматолога есть лишнее время, место укола можно обезболить, загнав в ткани на пути следования иглы шприц лидокаина, но эта процедура чаще всего ещё болезненнее, чем просто укол, потому применяется редко и по особой просьбе. После постановки подключички вашему персонажу обязательно сделают рентген грудной клетки, чтобы исключить повреждение лёгкого (его верхушка находится неподалёку от подключичной вены и может быть случайно задета). Если лёгкое повреждено иглой, возникает пневмоторакс (присутствие воздуха в плевральной полости), о котором я подробнее расскажу в главе о ранениях. 3. Интубация трахеи выполняется при нарушении сознания, при затруднении дыхания (хрипы, снижение сатурации – насыщения крови кислородом), одышке (частота дыхания более 30 в минуту), при ожогах больше 60% или явной закопченности носа и горла. Наверняка любой автор по себе знает, какой кашель начинается при попадании воды или крошек на голосовые складки (когда поперхнёшься) – а значит, проталкивание тем же путём трубки с мизинец толщиной точно не обрадует вашего персонажа, поскольку изначально он не в коме и всё чувствует. А значит, его надо заседировать – медикаментозно «усыпить». Для этого в новенький венозный катетер вводится раствор тиопентала, и уже через 10-20 секунд у вашего персонажа свободно отпадает челюсть, и ему в рот можно лезть специальным «клинком» для интубации: тот освещает путь для постановки трубки. На заметку: если рот открывается с трудом, а ситуация экстренная, по пробуждении ваш персонаж может не досчитаться передних зубов: они запросто ломаются ненароком при интубации. 4. Постановка мочевого катетера – как описано во второй главе. Следует добавить только, что в том случае, если вы настолько садист, что поджарили своему персонажу стратегически важную для мочеиспускания зону, то для катетеризации мочевого пузыря понадобится помощь уролога. Специальным зажимом он расширит спёкшееся отверстие уретры, чтоб туда можно было втолкнуть мочевой катетер. С хрустом и раздиранием горелых тканей. Это если совсем уж дарк хотите писать… Если же от пипирки вообще ничего не осталось, придётся накладывать цистостому: трубка для отвода мочи идёт из нижней части живота, прямиком из мочевого пузыря. 5. Постановка желудочного зонда, мониторинг – всё как описано во второй главе. Разве что манжета для измерения давления может накладываться не на руку, а на ногу, если руки обожжены, а электроды для кардиомониторинга, если обожжена грудь, куда только не лепятся: на плечи, на живот, чуть ли не на бёдра. А сейчас – три момента при поступлении, которые присутствуют только в ожоговой реанимации. 1. Комбустиолог, который поджидает, пока окончатся перечисленные выше жизнеспасающие мероприятия, чтобы перевязать вашего персонажа и посчитать процент ожогов (если это не было сделано в приёмнике). Важно: глубокие ожоги, которые охватывают конечность циркулярно (по всей окружности) при развитии отёка приводят к сдавливанию сосудов и нервов (пропеченная кожа растянуться не может), и из-за этого стопа или кисть может омертветь. Чтобы это предотвратить, комбустиолог разрезает ожоговую корку продольно в 1-2 местах. То же самое делается в тех случаях, когда обширный ожог на грудной клетке мешает полноценно дышать: его вообще нарезают квадратами. Анестезию вашему персонажу при этом дадут минимальную: в состоянии ожогового шока большие дозы анестетиков и наркоты могут его убить, да и к тому же, мы помним из предыдущей главы, что глубокие ожоги не болят. 2. Фибробронхоскопия (ФБС) – достаточно неприятная процедура, которую делают при подозрении на термоингаляционную травму для того, чтобы посмотреть, как обстоят дела в бронхах, и при необходимости попытаться отмыть оттуда сажу. Врач-эндоскопист спросит вашего персонажа, лечил ли он зубы с обезболиванием, и нет ли у него аллергии на лидокаин (про анафилактический шок – самое тяжёлое проявление аллергии – я расскажу в будущих главах: это очень эффектный способ мгновенно поставить жизнь вашего персонажа под угрозу и героически спасти его, ну, или убить). Затем брызгалкой с лидокаином ему брызнут в ноздрю для обезболивания (лидокаин ОЧЕНЬ жжётся, проверено на себе), подождут несколько минут и начнут. Гибкий чёрный зонд бронхоскопа, около 5 мм толщиной, вводят в ноздрю, проводят глубже в дыхательные пути, и, несмотря на то, что голосовые складки тоже обезболиваются лидокаином, кашель при бронхоскопии бывает весьма жестокий. Ваш персонаж переживёт несколько минут с полной иллюзией того, что задыхается, особенно если ему будут отмывать сажу (через канал в бронхоскопе заливается вода, потом удаляется подсоединённым к нему вакуумным отсосом). Впрочем, если ваш персонаж при поступлении был настолько плох, что его сразу заинтубировали, то можно обойтись без всех этих сложностей с лидокаином: эндоскопист проведёт бронхоскоп прямо через интубационную трубку. Бюрократический момент: для проведения бронхоскопии (как и для постановки катетера в бедренную или подключичную вену) врач должен будет взять письменное согласие у вашего персонажа или у его близких родственников, если он без сознания (отец, мать, супруг(а), брат, сестра; безутешный близкий друг не прокатит). Если брать согласие не у кого, процедуру всё равно проведут, оформив консилиумом (не менее трёх врачей письменно обосновывают необходимость вмешательства, обычно задним числом). 3. Клинитрон – специальная кровать для лечения пациентов с обширными ожогами, позволяющая им лежать на «воздушной подушке». Не для того, чтоб не было больно – на клинитроне обдуваемые воздухом ожоговые поверхности болят поначалу ещё сильнее – а для того, что ваш персонаж попросту не гнил от соприкосновения истекающих сукровицей ожоговых поверхностей с обтянутым плёнкой матрасом обычной кровати (присутствие простыни тут не поможет). Клинитрон представляет собой высокую «ванну», наполненную специальными гладкими микросферами («песок») с закреплённой сверху полупрозрачной простыней, проницаемой для воздуха. При включении клинитрона турбины на дне «ванны» создают восходящий воздушный поток, подбрасывают «песок» кверху, и простыня надувается, становясь воздушной подушкой. Для обогрева вашего обожжённого персонажа (не забываем, что горелики мокнут и очень мёрзнут) одного только клинитрона мало, потому его накроют специальным термоодеялом: по форме оно похоже на надувной матрас, внутрь которого специальным феном по пластиковой трубе нагоняется тёплый воздух и, проходя через мелкие дырочки в ткани, согревает и сушит пациента. После всех перечисленных мероприятий вашего персонажа оставляют в покое: он перевязан, греется (если повезло, то на клинитроне: таких кроватей хватает не на всех, на них кладут только тех, у кого ожоги по задней поверхности тела), ему в вену быстро капаются растворы, антибиотики и прочие лекарства введены. Задача моих коллег – вывести пациента из шока, после чего можно приступать к лечению непосредственно самих ожоговых ран. Как говорилось в предыдущей главе, поверхностные ожоги заживают сами с образованием новой кожи на месте подгоревшей, а глубокие – нет, на их месте при самостоятельном заживлении образуются грубые рубцы из соединительной ткани, как у Фредди Крюгера (неправдоподобно, кстати, выглядят) или у Пса из Игры Престолов (вот там норм). Поэтому ожоговый струп (сгоревшие ткани) нужно удалять и пересаживать на это место собственную кожу. Если вашему персонажу "посчастливилось" получить приличный процент глубоких ожогов (более 7-10), ему предстоит пережить много наркозов и операций. В первый раз вашего горелого персонажа возьмут в операционную на следующий день после поступления – чтобы сменить повязки и ещё раз пересчитать процент ожогов, который мог измениться под воздействием лечения или общей тяжести состояния (о том, как даётся наркоз, будет рассказано в отдельной главе). Это – первичная хирургическая обработка ран. На третьи-четвёртые сутки, когда глубокие ожоги отграничатся от поверхностных, вашему персонажу можно выполнить первую операцию по пересадке кожи – аутодермопластику (если он ещё не в крайне тяжёлом состоянии и способен перенести наркоз). Ожоговый струп срезают, как корочку, специальным ножом, прижигая или перевязывая кровоточащие сосуды (в подкожной клетчатке и мышцах их обычно много, так что кровопотеря у вашего персонажа будет приличная), а затем приступают к взятию «донора». Донорский участок кожи берётся обычно с передней поверхности бедра, но если там ожоги, то хирурги подходят к процессу творчески и могут «оскрести» вашему персонажу самые неожиданные места. Кожа срезается не на всю толщину, а только верхний слой, после этого остаётся широкий, но неглубокий раневой дефект по типу ссадины. Кровит он не сильно, но очень болит. Взятую кожу перфорируют – продырявливают, чтоб получилась сеточка, и можно было закрыть ею бОльшую поверхность раны – и укладывают туда, откуда был удалён струп. По итогу несчастный погорелец просыпается после наркоза с болью не только в ожоговой ране, с которой срезали корку до живого мяса, но ещё и в ссадине на полбедра, так что первые сутки после операции – самое время для наркотических анальгетиков и для качественного ангста. После этого вашему персонажу предстоит ещё не одна операция: за раз убирается струп площадью только 5-10% поверхности тела, к тому же пересаженная кожа может не прижиться, если ваш персонаж совсем плох по общему состоянию или если он съёрзал её, буйствуя в психозе, и тогда непременно потребуются повторные пересадки. К слову, если раны гноятся, то пересадка кожи может быть отложена на неопределённый срок. Перевязки при обширных ожогах (без пересадок кожи) тоже происходят под общим наркозом, так что в операционную ваш персонаж будет наведываться по два, а то и по три раза в неделю. Следует учесть, что на клинитроне – в подвешенном состоянии без точки опоры – психика тяжелообожжённого часто даёт сбой, особенно если он злоупотреблял алкоголем, потому сутки на третьи-пятые ваш доблестный персонаж с большой вероятностью выйдет на психоз и начнёт «идти за сигаретами», разговаривать с воображаемым другом, смотреть телевизор на потолке и разбирать под собой клинитрон. Да, клинитрон можно разобрать: простыня закреплена широкой резиновой полосой, которую при должном старании, наличии свободного времени и недостатке присмотра можно отковырять руками. По итогу своей затеи ваш персонаж будет очень удивлён громким хлопком простыни и падением в ванну с песком; песка много, в нём можно и утонуть, если не схватиться за края и если вовремя не помогут матерящиеся от привалившей работы медики. К слову, пациенту в психозе вызывают психиатра, и после его записи медсёстры имеют право прификсировать (привязать) вашего буйного персонажа к кровати за руки. Очень буйного – ещё и за ноги, а особо выдающихся – ещё и простыней поперёк туловища. Чтобы шаловливые пальцы не выдернули катетеры и не преуспели в разборке клинитрона, умелые санитарки могут сделать вашему персонажу «варежку»: кисть тщательно заматывают пелёнкой и завязывают. Ещё одна особенность ожоговых больных: уже через сутки после получения травмы им начинают требоваться частые переливания компонентов крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, альбумин). Так что родственникам и друзьям вашего персонажа придётся поднапрячься, подыскивая доноров. Свежая донорская кровь, кстати, сразу не переливается, а выдерживает полугодовой карантин во избежание заражения пациентов ВИЧом и гепатитами, так что вашему персонажу будут переливать компоненты крови, взятые из хранилища, а доноры будут просто возмещать затраченное. Важный момент: если сразу при поступлении ваш персонаж был заинтубирован и всё это время находился на аппарате ИВЛ, то через неделю-две после поступления ему делают трахеостому и перестают седировать (усыплять препаратами). Через пару дней он проснётся и будет неприятно удивлён невозможностью разговаривать и атрофированными мышцами. Придётся общаться жестами, и это далеко не у всех одинаково хорошо получается, особенно если шаловливые руки, норовящие выдернуть катетер или трахеостому, привязаны к кровати! Трахеостому вашему персонажу удалят тогда, когда отпадёт надобность в наркозах (то есть после заживления большей части ран); отверстие в трахее быстро затягивается. Через день-два после этого он может быть переведен в ожоговое отделение, если там есть свободный клинитрон. Когда же раны на задней поверхности тела полностью заживают (то есть затягиваются поверхностные ожоги и полностью прирастает пересаженная кожа на глубоких), вашего персонажа можно перекладывать с клинитрона на обычную кровать. Если он у вас недостаточно волевой и активный и не будет вертеться с боку на бок каждые 1-3 часа, то его, несомненно, замечательный зад будет украшен пролежнем! Об этом рассказывалось в главе «Лечим битые головы». Если же ваш персонаж будет вести себя примерно, хорошо питаться и активно заниматься с инструктором-реабилитологом (инструктор приходит каждый день и делает с каждым пациентом физические упражнения: сгибание-разгибание конечностей, дыхательная гимнастика; заново учит сидеть, стоять, ходить), то через несколько месяцев даже от самых серьёзных ожогов останется только рельеф в виде сеточки там, где была пересажена кожа, и красноватые полосы там, откуда были взяты «доноры». Ну что ж, теперь ваш фикрайтерский скил "ожоги" разблокирован! Горячих приключений вашим персонажам!)