Anamnesis morbi

Заключение врача УЗИ получили – прочитать не смогли. Из поликлинической карточки.

Медсестра в регистратуре приемного покоя улыбнулась двум вошедшим мужчинам. Один сильно хромал, и трость с нарисованными языками пламени на ней на каждый шаг крепко впечатывалась в покрытый ламинатом пол. Второй мужчина, который улыбнулся ей в ответ, выглядел гораздо менее хмурым, но чрезмерно утомленным. — Я звонил по поводу госпитализации, — сказал все с той же уставшей улыбкой второй, когда они подошли ближе. — Конечно, — просияла медсестра еще ярче. Такова политика реабилитационного центра Сент-Джордж – попадающие сюда и так страдают от болей, нервных расстройств и медикаментозной зависимости, так что они заслужили, чтобы им улыбались. Правда, не похоже, чтобы это заметно подняло настроение мужчине с тростью. – Фамилию, пожалуйста. — Хаус. Грегори Хаус. — Спасибо, — отозвалась медсестра, застучав по клавиатуре. – Доктор будет через несколько минут, — сообщила она, распечатывая карточку, — пока что заполните информированное согласие. Мужчина быстро застрочил ручкой по нужным строчкам. Медсестра пару секунд смотрела на него, пытаясь понять, что ее смущает, а потом заметила, что пишет он левой рукой. Тот, второй с тростью, заглянул спутнику через плечо. — Эсквидж(1)? – переспросил он, прочитав имя лечащего доктора. – Черт, Уилсон, ты мне что, не мог даже найти врача с нормальной фамилией?! — Эшвеге, — поправил Уилсон и, поймав возмущенный взгляд Хауса, осторожно пояснил. — Это немецкая фамилия. Я знаю немецкий. — Народ иудейский, помнится, уже попал однажды за заигрывания с Германией?.. – любезно напомнили ему в ответ. — Да-да, Хаус, давай немного посмеемся над Освенцимом. Простите, — последнее предложение Уилсона адресовалось, конечно, медсестре. — Мистер Хаус? – быстро спросил подошедший врач, безошибочно обращаясь к человеку с тростью. – Я – доктор Ричард Эшвеге, ваш лечащий врач. Прошу прощения, — тут же сказал он, доставая мобильный телефон. – Ричард Эшвеге, алло… Хаус посмотрел с очень выразительным видом на Уилсона, но тот ему ничем помочь не мог – сам смотрел на появившегося врача. Эшвеге было около тридцати пяти лет. На светлых волосах сделано мелирование, на руке, держащей у уха телефон, ярко проблескивали два браслета. — Нет-нет, дозу повышать не будем… Я понимаю, что его трясет – его и должно трясти в абстиненции на дибазоне!.. Поднимайтесь на третий этаж, кабинет заведующего, — это он уже сказал Уилсону и Хаусу, показывая жестом номер «три» и взмахнув рукой в сторону лифта. Телефонную трубку он привычно удерживал плечом. У него было не менее пяти серебряных колец, но Уилсону запомнилось только одно, в виде паука, на обручальном пальце. — Заполните приемный лист, сестра Варгес, пожалуйста, — это медсестре. – Ну, капните успокоительного, если совсем плохо… — а это уже снова в трубку. Эшвеге направился в сторону лестницы, а медсестра достала карточку. — Это один из лучших врачей центра, — заметила она, — и он возглавляет отделение. Уилсон был рад ее присутствию – как бы то ни было, оно действовало на Хауса сдерживающе. По виду Грега он прямо-таки видел, что еще немного, и тот взорвется ядовитыми шутками и оскорбительными намеками. На счастье Уилсона до кабинета их проводили, не дав остаться наедине. Эшвеге уже сидел за столом, все еще или уже опять разговаривая по мобильному телефону, и жестом показал им садиться. — Что?.. Откуда звонили? Из общественной организации «Пир для Бакланов»? Это уже даже любопытно... Что?.. А, «Мир для Балканов», да, теперь слышу нормально… Карточку дайте, пожалуйста… Нет, это я не вам. Вы, если позвонят снова, соедините их с нашим отделом по социальной работе, пусть узнают… Какая доза?!.. Нет, это я опять-таки не вам. Пусть узнают, когда можно провести встречу. Он закрыл, наконец, телефон и посмотрел на сидящих. — Доброе утро, господа. Прошу прощения, что пришлось отвлечься на телефонный разговор. Как позже выяснил Хаус, телефонные разговоры составляли добрую половину всего времени в жизни доктора Эшвеге. — Для начала – у вас есть какие-нибудь вопросы, которые мы должны обсудить незамедлительно? - Да, — тут же откликнулся Хаус. – Ты – гей? — Хаус! – возмутился Уилсон, едва справившись с искушением повторить его вопрос. — Все в порядке, — ответил Эшвеге. – И ответ: «нет». Я не гей, я женат и у меня две дочери, — он кивнул слегка на фотографию в рамке, где была изображена улыбающаяся женщина с двумя девочками. – Теперь давайте немного поговорим о медицине. Уилсон быстро стиснул руку Хауса, пока тот не успел ответить что-нибудь. — Я доктор Джеймс Уилсон. Собственно я созванивался с вами несколько раз на прошлой неделе. — Да, я помню, по поводу вашего пациента и друга. Хронические боли неясной этиологии после частичной ампутации мышц бедра из-за тромбоза ветвей бедренной артерии. Многолетняя наркотическая зависимость от гидрокодона – викодина. В анамнезе почечная недостаточность и эпизоды острой и хронической передозировки. Все верно, мистер Хаус? — Доктор Хаус, — мрачно поправил тот. — Нет. Пока вы лежите здесь – нет. Вы пробовали сокращать дозу, как я рекомендовал по телефону? — Да, — ответил за Хауса Уилсон. – Нам удалось немного ее уменьшить до приезда сюда. — Сколько сейчас? Уилсон назвал суточную дозу. Эшвеге слегка приподнял брови, но ничего не сказал. — Вы проходили до этого реабилитацию? — Официально – проходил, — мрачно сообщил Хаус. — А на самом деле? — Официально – проходил, — повторил тот без выражения, глядя в пол. Рука Уилсона по-прежнему лежала на его кисти. Не сжимала больше до боли, а слегка, почти незаметно поглаживала тыльную сторону запястья. Эшвеге тоже это заметил. Возможно, на последнем ряду кинотеатра или заднем сидении такси этот жест выглядел бы более интимным, но факт оставался фактом – они держались за руки. Доктор Эшвеге снова посмотрел на лежащую перед ним карточку, постукивая по ней длинными ухоженными ногтями. Как и многие другие наркологи, он делил пациентов на «реабилитантов» и «детоксикантов». Первая группа действительно пытается соскочить. Вторая хочет сбить дозу. Так называемые «медицинские наркоманы», конечно, стоят несколько обособленно, и, тем не менее, деление на группы тут срабатывало. Он медленно перелистал страницы, надеясь выкроить еще пару минут на размышления. — Слушай, может, ты уже закончишь медитировать над бумажками и произнесешь хоть что-то, ради чего стоило гнать сюда машину добрых четыре часа? – спросил Хаус. Эшвеге поднял голову. У него были светло-голубые близко посаженные глаза. — Здесь есть какое-нибудь заключение невролога, моложе семилетней давности? Отчеты тренера реабилитационной медицины? Психотерапевта? Вы вообще как-то лечились после операции? Кроме гидрокодона, я имею в виду. Уже из бумаг ответ был вполне очевиден даже до того, как Хаус сказал: — Я боюсь врачей. У меня страх перед белым халатом. Докторофобия. На самом деле, Эшвеге, пожалуй, был готов считать это добрым знаком. Пациент-медициноненавистник все же был более перспективен для достижения ремиссии, нежели пациент, у которого за плечами множество срывов терапий. На фоне всего остального: болей неясной этиологии, многократно увеличенной дозы гидрокодона, порочной модели приема лекарств, а также явно низкого уровня доверия со стороны пациента, Эшвеге действительно рад был и этому плюсу. Кроме того, характер пациента тоже нес в себе и плюсы, и минусы. — Что ж, я предлагаю вам программу реабилитации на нашем отделении. Мои коллеги разберутся с причиной ваших болей, а я помогу вам пройти абстиненцию и подберу новую схему приема препаратов. — Сколько? — Пока сложно оценить… Как можно меньше, но монотерапия редко бывает удачна… Все зависит от того, насколько радикально удастся купировать… — Не сколько препаратов, доктор Зло, сколько времени? – перебил его Хаус. Эшвеге снова посмотрел на карточку, раздумывая. На правом запястье у него болтались на широком ремешке часы, отстававшие, насколько видел Уилсон, на семь с половиной часов. — Если все пойдет очень хорошо… восемь недель минимум. Восемь недель. Два месяца. Пятьдесят шесть дней. Ни одна из этих модификаций не принесла Хаусу облегчения. Уилсон снова сжал его руку. — Мы согласны, — ответил он за двоих. Хаус не глядя подписал бумаги о согласии на госпитализацию, о передаче полномочий о прерывании терапии в юрисдикцию медицинского представителя, об ознакомлении с распорядком отделения и пожарной безопасностью. Над последней он сидел очень долго, явно издеваясь, но Эшвеге опять говорил по телефону, а Уилсон смотрел на Хауса и думал, как же, наверное, тяжело тому далось снова позволить кому-то принимать за него решения. От этой мысли и от оказанного доверия на него накатила нежность. Ну и еще потому, что Хаус останется в Сент-Джордж на долгих восемь недель. Два месяца. Пятьдесят шесть дней. Каждый следующий вариант казался Уилсону еще дольше предыдущего, хотя это, конечно, полный бред. Палата была рассчитана на одного. Несмотря на то, что многим пациентам с медикаментозной зависимостью приходится проводить на реабилитации многие и многие месяцы, в наркологических клиниках все контакты между пациентами стараются свести к минимуму. На двери палаты не было ручки. У стены стояла узкая кровать, с которой небрежно свисали фиксационные ремни. Единственное окно, с золотистыми полупрозрачными стеклами, снаружи было забрано решеткой. Лампочки были вмонтированы в потолок. В ванной стоял унитаз, висела маленькая раковина, а в углу помещалась душевая кабина, в которой шланг душа лежал, свернутый, на полу – на стене не было крюка. Хаус швырнул рюкзак об небольшой комод и сел на кровать. — Ну что… — нарочито бодро сказал Уилсон, — тут довольно уютно. — О, да! – ядовито подтвердил Хаус. – Мне особенно нравится, как решетка на окне гармонирует по стилю с рисунком на обоях! Уилсон молча сел рядом с ним, обнял за плечи и, несмотря на сопротивление, прижал к себе. * — Ричард Эшвеге, алло… — сказал мужчина в трубку, открывая дверь в ординаторскую. – Привет, Линн… Да… Да, конечно… История болезни Грегори Хауса, пятая палата. Нет, Линн, это я не тебе… Да, слушаю… Нет, думаю, это были не усы, а уши… Да. Я перезвоню. Эшвеге сел за стол, спиной к окну, пряча телефон в карман. — Прошу прощения, коллеги, у меня младшая дочка не может вспомнить, кого она вчера вылепила для занятий в школе – зайца или бабочку. Вы ознакомились с историей и статусом? Пациент поступил сегодня на добровольную реабилитацию – семилетняя зависимость от высоких доз гидрокодона. Соматическое состояние стабильное, на данный момент функции внутренних органов в пределах нормы. Психологическое состояние неровное, готовность и приверженность к терапии сомнительная, доверительный уровень крайне низкий, и он сам врач. — Хочешь «переломать» его? – спросил невролог Алан Шиндер, опершись локтями на стол. Эшвеге пожал узкими плечами. — Хочу и буду. Он, похоже, упертый – если есть мотивация, выйдет в стабильную ремиссию без рецидива. Но я не могу снимать его с викодина на фоне психосоматических болей – что вы мне на это скажете, коллеги? — Ну, мы ознакомились с данными, — ответил Шиндер, кивнув на двоих ординаторов. – Хронические боли после частичной ампутации наводят, конечно, на мысль о невриноме – врастании нерва в рубец. Я бы начал с этого: посмотрим, что там с рубцом и остатками ампутированных мышц. Сделаем ЭМГ, МРТ, оценим функцию и болевую импульсацию соседних мышц, тогда решим вопрос о возможном хирургическом вмешательстве. — Невролог Принстон Плейнсборо пишет, что нервы были ампутированы чисто, и невриномы быть не может, — мобильный у него в кармане заиграл возмутительно жизнерадостную мелодию. – Ричард Эшвеге, алло… Пытался покончить с собой? Допустим, он прав, какие у нас еще есть идеи насчет происхождения болей? Нет-нет, это я не вам говорю, сестра Миллер. Вы, пожалуйста, вколите ему успокоительного и вызовите доктора Филда, психолога. Чем еще мы можем объяснить клинику? – последний его вопрос уже адресовался присутствующим. — Разнообразный характер болей указывает на психо-неврологическую составляющую, — заметил Диллан, клинический ординатор. — Совершенно правильно. Как известно, боли, вызванные исключительно физиологическими причинами, такими как невринома, как правило, имеют постоянные характеристики. Если боль описывается больным то как жгучая, то как тянущая, то как сдавливающая, то как режущая, это говорит о том, что имеет место патологическая стимуляция болевых рецепторов головным мозгом. — Я считаю, что это классические фантомные боли, — заключила Ли, второй ординатор. – На них указывает разнообразный характер, ампутация в прошлом, связь с эмоциональными переживаниями. — Я не согласен, — возразил Диллан, — по-моему, это каузалгия. Фантомные боли не могут формироваться при неполном пересечении нервного ствола. При частичной ампутации магистральный нерв не страдал – могла развиться только каузалгия. — Каузалгия появляется только периодически – а он жалуется на постоянную боль! — А фантомные боли не снимаются наркотическими анальгетиками! — А каузалгия должна сопровождаться вегетативными расстройствами! — Фантомные боли должны были распространиться на другие области тела! — Ну, это не обязательно, — вмешался Шиндер в спор ординаторов. Ли победно улыбнулась, так что ему просто пришлось добавить. — Но фантомные боли не появляются в сохранной конечности. — Не пойму я, о чем вы спорите, — заметил Эшвеге, заполняя направления на дополнительные исследования аккуратными округлыми буквами. – Как лечить фантомные боли? — Ну… этиологического лечения не существует, но… — Правильно. А как лечить каузалгию? — Лечение только патогенетическое, однако… — Правильно. Ну, так какая нам разница, что именно у него? Академический интерес? — Но как можно лечить больного, не зная его заболевания? – спросил Диллан. — Вас вообще не должно волновать его заболевание – это удел патологоанатома. А вы – врачи, ваше дело – пациент, — заметил Эшвеге, разыскивая рецептурный блокнот в кармане узких джинсов. – Не надо лечить болезнь, лечите больного. В нашей области по-другому ничего не выйдет. — Как будто так что-то выйдет, — вдруг сказал Шиндер. – Вы же знаете, что пациенты с хроническими болями – это самая безнадежная из всех групп больных. — Алан, пожалуйста, не сейчас. Какие исследования мы еще проведем? — Я думаю, надо сделать функциональную МРТ головного мозга, — ответил Диллан. — И что мы увидим там, если кроме местных воздействий на пострадавшие нервы и мышцы есть и психопатологическая боль? — Что есть воздействие на центр боли. — Верно. А если психопатологической боли нет? — То же самое. — А если это психалгия – психиатрическое заболевание вообще безо всякого реального воздействия? — То же самое. — Каждый раз, когда вы назначаете какое-либо исследование, вы должны знать, какой результат ожидаете получить. Назначать что-то по принципу «а вдруг чего-то найдем» — либо бездумная трата человеческих и финансовых ресурсов, либо шаг воплощенного отчаяния. Итак, начнем с локальных воздействий – посмотрим, что происходит с мышцами и нервами в рубце, как только я его проведу через абстиненцию. Алан, задержись, пожалуйста, мне надо еще кое-что с тобой обсудить. Когда врачи-ординаторы ушли, Эшвеге еще пару мгновений почти машинально сортировал карандаши, лежащие на столе. — Алан, — наконец, сказал он, — мне кажется, мы с тобой уже обсуждали, что вопросы целесообразности лечения, которое мы проводим, весьма сложны и уж точно не подлежат обсуждению при ординаторах. Я знаю, что у тебя тяжелый период в жизни – восхищаюсь, что ты вообще держишься, потому что сам я развод бы не пережил. Но послушай, мне не нравится твой настрой. — Я просто думаю… Ричард, ты собираешься переломать, к примеру, вот этого пациента из пятой… Ты видишь, какая у него доза. Мы оба знаем, что это значит. Он будет кричать, он будет биться в судорогах, он будет рефлекторно блевать и ходить под себя от невыносимой боли. Его будет рвать до второго Мэллори-Вейсса черной блевотиной. У него будут потрясающие ознобы(2) и проливные поты до такой слабости, что он руки поднять не сможет. Часть этих симптомов ты снимешь, потому что ты врач. Часть из них ты не снимешь из-за воспитательного эффекта для наркомана. Часть из них ты не снимешь, потому что не сможешь. Но при этом ты будешь приходить, улыбаться ему и говорить, что это для его же блага. Ты толкнешь его в ад… ради его же блага. Тебя это все не смущает? — Я об этом не думаю, — ответил Эшвеге. – Хирургу приходится резать больного, чтобы его вылечить. Приятно ли это, когда тебя полосуют скальпелем? Уверен, что нет. Но врачу часто приходится нести лечение через боль. — Хорошо, пусть так. Но что потом? Он переломается… возможно мы найдем и уберем некоторую причину его болей. Поправится ли он? Ты знаешь, что нет. Хронические боли от нашего лечения… ну, ослабевают, но исчезать? Нет. И что потом? Он стал наркоманом один раз, а теперь? Через сколько времени он вернется к тебе на отделение с уже еще большей дозой? Сколько их возвращается? Пять из десяти? Семь из десяти? Девять из десяти? Имеет ли это тогда вообще хоть какой-то смысл? — Остановись, — резко оборвал его Эшвеге. – Прекрати. Ты – врач, а не господь бог. Ты не имеешь права даже думать об этом. Если какому-то человеку было очень-очень больно, а после нашего лечения он перестал испытывать такую боль, то это уже не так мало. И мне этого достаточно, чтобы продолжать свою работу. Шиндер потер лицо руками. — Я не уверен, достаточно ли этого мне. Нарколог помолчал, поправляя свои многочисленные кольца. — Тебе придется решить, Алан, достаточно ли этого… Потому что, если нет… мне придется просить тебя уйти… по крайней мере, с этого отделения. * Оставлять близкого человека в больнице всегда тяжело, но наркологическая клиника имеет и свою, крайне неприятную, специфику. Даже лучшие и самые доброжелательные из них отличаются почти военным режимом, а наименее благосклонные к наркоманам сравнимы с тюрьмами строгого режима. Поэтому, хотя Уилсон и понимал, что другого выхода у них нет и это правильное решение, тем не менее, у него сжималось сердце, когда он смотрел Хаусу в глаза. — Отлично ты придумал, Джимми-бой, в качестве нашего медового месяца затолкать меня сюда. Теперь я понимаю, почему ты трижды разведен. — Перестань, Хаус, — отозвался Уилсон. Однако разозлиться по-настоящему не получилось. Слишком сильно его расстраивало предстоящее расставание. Он взял руку Хауса в свою и поднес к губам, поочередно целуя пальцы. — Я буду приезжать каждую субботу, Грег. Мне же не сложно. Ты можешь позвонить, и я приеду на неделе. — Да-да... ты мой рыцарь на белом коне… — Хаус… — с болью отозвался Уилсон, прижимая его к себе. Они не зажигали ламп. В комнате сгустились сумерки. Когда дверь в коридор неожиданно распахнулась, и свет проник в палату, им обоим пришлось зажмуриться. На пороге стоял Ричард Эшвеге. — Доктор Уилсон… пора… Он прикрыл дверь, позволяя Уилсону погладить Хауса по щеке и привлечь к себе, чтобы нежно поцеловать. Тот не сопротивлялся, но и не отвечал, как человек поглощенный своими мыслями. — Поправляйся, Хаус, — прошептал Уилсон и вышел почти торопливо, чтобы не поддаться порыву забрать Хауса отсюда. ~~~~~~ 1. В оригинале фамилия "Эшвеге" записывается таким образом: "Eschwege", так что по-своему Хаус прав 2. Вполне официальное название выраженного патологического состояния, как правило, сопровождающегося высокой лихорадкой, у больного стучат зубы, сильнейшая дрожь колотит все тело.